Cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO₂ trong điều trị liệt khép thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 120 CẮT 1/3 SAU DÂY THANH BẰNG LASER CO2 TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆT KHÉP THANH QUẢN SAU PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP Nguyễn Thị Ngọc Dung*, Nguyễn Thành Lợi*, Vũ Hải Bằng*, Trần Thị Thu Trang* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2 trong điều trị liệt khép thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Gồm 30 bệnh nhân (BN) ≥ 18 tuổi, khó thở do liệt khép thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp ≥ 8 tháng, được cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2 tại BV.TMH TP.HCM từ 2008 đến 2012. Kết quả: 30 BN đều là nữ, tuổi trung bình 45,5±7. Thời gian phẫu thuật trung bình 17,5±5,3phút; 86,7% cải thiện khó thở sau phẫu thuật 24h, chỉ số Tiffeneau > 75% chiếm đa số (90%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số Tiffeneau trung bình trước và sau phẫu thuật (53,5% so với 85%; P<0,001). Đa số khàn tiếng sau phẫu thuật mức độ vừa (83,3%). Không trường hợp nào nuốt sặc. Có 4 trường hợp khó thở tái phát (13,3%), do mô hạt viêm và sẹo, được phẫu thuật lần 2 với cắt dây thanh và sụn phễu bằng laser CO2. Kết luận: Cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2 là phương pháp đơn giản và an toàn, ít tái phát, giúp cải thiện khó thở nhưng vẫn bảo tồn chức năng nói và nuốt. Từ khóa: Cắt dây thanh, liệt dây thanh. ABSTRACT CO2 LASER 1/3 POSTERIOR CORDECTOMY FOR TREATMENT OF BILATERAL VOCAL CORD PARALYSIS AFTER THYROIDECTOMY Nguyen Thi Ngoc Dung*, Nguyen Thanh Loi*, Vu Hai Bang*, Tran Thi Thu Trang* * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 120 - 124 Objective: To evaluate the result of CO2 laser 1/3 posterior cordectomy in the treatment of bilateral vocal cord paralysis after thyroid surgery. Methods: Prospective, case series study on 30 adult patients, dyspnea due to bilateral vocal cord paralysis after thyroid surgery ≥ 8 months, underwent CO2 laser 1/3 posterior cordectomy at ENT hospital of HCM city from 2008 to 2012. Results: 30 females; mean age was 45.5±7; mean operative time was 17.5±5.3min; 86.7% improved dyspnea 24h postoperatively; most post-op Tiffeneau index were > 75% (90%), with a significant improvement in mean Tiffeneau index (53.5% vs. 85%; P<0.001). Most suffered from moderate dysphonia (83.3%). No deglutitive problem was found. 4 cases who had recurrent dyspnea (13.3%) due to granulation and scar formation, were solved with combination of CO2 laser posterior cordectomy and arytenoidectomy. Conclusion: The CO2 laser 1/3 posterior cordectomy is a simple, safe and effective treatment for dyspnea due to bilateral vocal cord paralysis, maintaining acceptable voice quality. Keywords: Cordectomy, vocal cord paralysis. * BM Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSCKII. Vũ Hải Bằng ĐT: 0909092828 Email: drbangtrang@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 121 ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt khép thanh quản khá thường gặp trong thực hành tai mũi họng. Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp là một trong những nguyên nhân thường gặp(4,8). Trong liệt khép thanh quản, hai dây thanh liệt ở tư thế đường giữa hoặc cạnh đường giữa, thanh môn không mở đủ rộng, gây khó thở, ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động, là gánh nặng cho gia đình và xã hội(7,9). Nguyên tắc điều trị liệt khép thanh quản là có sự tương quan thuận - nghịch giữa chất lượng giọng nói và đường thở. Có nhiều phương pháp phẫu thuật như: mở khí quản, đưa dây thanh sang bên (gồm treo sụn phễu, cắt sụn phễu, cắt dây thanh), tái kích hoạt thần kinh (3,1,2,6). Phẫu thuật cắt một phần dây thanh ở phía sau bằng laser CO2 được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1989 bởi Dannis và Kashima. Phẫu thuật này được báo cáo là giảm tắc nghẽn đường thở cùng với việc bảo tồn chất lượng giọng nói và tỉ lệ tái phát thấp(1). Dựa vào điều kiện thực tế ở Việt Nam và nhu cầu của người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, với mục tiêu là đánh giá kết quả phẫu thuật cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2 trên bệnh nhân liệt khép thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng BN ≥ 18 tuổi, liệt khép thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp gây khó thở, đến khám và được điều trị phẫu thuật cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2 tại Bệnh viện Tai mũi họng TP.HCM từ tháng 01/2008 đến tháng 04/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi ≥ 18, liệt khép thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp ≥ 8 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ Liệt khép thanh quản do nguyên nhân khác. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Thiết kế nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng. Phương tiện nghiên cứu Bộ dụng cụ soi treo và vi phẫu thanh quản, hệ thống laser CO2, kính hiển vi phẫu thuật. Các bước tiến hành Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn mẫu, giải thích đưa vào nhóm nghiên cứu. Nội soi thanh quản ống mềm, đo chức năng hô hấp trước và sau phẫu thuật. Tiến hành phẫu thuật Vô cảm: mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa. Soi treo thanh quản và bộc lộ phẫu trường với toàn bộ dây thanh và sụn phễu 2 bên. Quyết định sẽ cắt dây thanh bên nào có tổn thương nhiều hơn hoặc cùng phía với tay thuận của phẫu thuật viên. Dùng gòn tẩm co mạch đặt dưới hạ thanh môn để bảo vệ khí quản. Dùng kính hiển vi kết nối với máy laser CO2 với tiêu cự 400 mm. Cài đặt hệ thống laser CO2: công suất cắt đốt ở mức 3 – 5 Watt, diện tác động 0,1- 0,3 mm. Tập trung tia laser đến vị trí 1/3 sau của dây thanh cần cắt. Tạo một đường cắt trên 1/3 sau của dây thanh thật đến ngay trước mấu thanh của sụn phễu. Đường cắt có hình chữ C ngược hoặc hình chữ V nằm ngang, với kích thước khoảng 3-4 mm chiều dài và 2-3 mm chiều ngang. Theo dõi sau phẫu thuật Tình trạng khó thở, biến chứng chảy máu nếu có. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật từ 3 – 5 ngày, gồm: kháng sinh tĩnh mạch, corticoides tĩnh mạch. Bệnh nhân được xuất viện khi: thở thông, nội soi thanh quản cho thấy khe thanh môn thoáng. Tái khám và đánh giá sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 122 Các tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá khó thở Bảng 1. Phân loại mức độ khó thở. Mức độ khó thở Độ Triệu chứng Nhẹ I Khó thở khi gắng sức, không ảnh hưởng sinh hoạt hằng ngày Trung bình IIA Khó thở kèm ảnh hưởng nhẹ sinh hoạt hằng ngày, thở không tiếng rít Nhiều IIB Khó thở kèm ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hằng ngày, thở có tiếng rít Rất nhiều III Khó thở nhiều cần mở khí quản cấp cứu Đánh giá khàn tiếng Dùng thang điểm VHI (Voice Handicap Index) của Jacobson. Bảng 2. Phân loại mức độ khàn tiếng dựa vào VHI. Điểm VHI Mức độ khàn tiếng < 30 Nhẹ 30 - < 60 Trung bình 60 - < 90 Nhiều 90 - 120 Rất nhiều Xử lý số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 KẾT QUẢ Từ 1/2008 đến 4/2012, có 30 bệnh nhân liệt khép thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp, được phẫu thuật cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2. Đặc điểm chung Tất cả đều là giới nữ, tuổi trung bình là 45,5±7, tập trung vào lứa tuổi 30-45 (53,3%), đa số đến từ các tỉnh (86,7%), với nghề nghiệp chủ yếu là công nhân và nông dân (80%). Liệt khép thanh quản thường gặp sau phẫu thuật cắt toàn phần hoặc gần hoàn toàn tuyến giáp (73,3%). Đặc điểm lâm sàng Thời gian nhập viện trung bình là 5 năm sau phẫu thuật bướu giáp. Lý do nhập viện chính là khó thở mức độ trung bình (độ IIA - 73,3%) gây ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày. Triệu chứng kèm theo gồm ngủ ngáy và giảm năng suất lao động. Giọng nói và chức năng nuốt bình thường. Đặc điểm cận lâm sàng Nội soi thanh quản cho thấy đa số dây thanh trắng nhẵn (76,7%) hoặc phù nề, sung huyết (23,3%). Không trường hợp nào thấy teo dây thanh. Có hình ảnh liệt khép thanh quản với dây thanh không di động khi hít vào, khe thanh môn hẹp 2-3 mm (90%) và vị trí hai dây thanh ở cạnh đường giữa. Khe thanh môn đóng khi phát âm. Đa số có hội chứng tắc nghẽn mức độ vừa (93,3%) với chỉ số Tiffeneau trung bình là 53,46%. Đặc điểm phẫu thuật cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2 Không trường hợp nào phải mở khí quản trước phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình là 17,5±5,3 phút, chưa kể thời gian chuẩn bị hệ thống laser khoảng 20 phút. Ước lượng máu mất trong phẫu thuật không đáng kể. Không xảy ra biến chứng trong và ngay sau phẫu thuật (như chảy máu, cháy nổ). Kết quả phẫu thuật Về lâm sàng Khó thở cải thiện ngay sau phẫu thuật 24 giờ (86,7%), tăng lên 96,7% sau 1 tuần và 100% sau 1 tháng. Ngủ ngáy và năng suất lao động cải thiện về cả tần số lẫn mức độ (P<0,05). Khàn tiếng sau phẫu thuật mức độ nhẹ đến vừa (93,3%). Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với giọng nói sau phẫu thuật. Không trường hợp nào nuốt sặc. Về cận lâm sàng Nội soi thanh quản sau phẫu thuật cho thấy khi hít vào khe thanh môn ở 1/3 sau rộng 4 - 7 mm (86,7%). Chỉ số Tiffeneau trung bình sau phẫu thuật cao hơn trước phẫu thuật (84,96% so với 53,46%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Đa số chỉ số Tiffeneau sau phẫu thuật đạt > 75% (chiếm tỉ lệ 90%). Bảng 3. Tình trạng vết mổ qua nội soi sau phẫu thuật. Sau 1 tuần Sau 3 tháng Sau 9 tháng Phù nề 12 (40%) 0 0 Mô hạt viêm 9 (30%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) Sẹo 0 1 (3,3%) 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 123 Các trường hợp tái phát Có 4 trường hợp (13,3%) khó thở tái phát, trung bình sau phẫu thuật 4,2 tháng. Nguyên nhân là do hình thành mô hạt viêm, sẹo trên vết mổ cũ; được phẫu thuật cắt bỏ mô hạt viêm, sẹo, đồng thời cắt rộng ½ sau dây thanh và mấu thanh của sụn phễu cùng bên bằng laser CO2. Theo dõi không thấy tái phát sau phẫu thuật lần 2. Không trường hợp nào phải mở khí quản do khó thở tái phát. BÀN LUẬN Liệt cơ mở thanh quản hai bên (còn gọi là liệt khép thanh quản), là một bệnh cảnh lâm sàng xảy ra do hậu quả của tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản hai bên. Nguyên nhân thường gặp nhất của liệt khép thanh quản là sau phẫu thuật tuyến giáp(4,8). Biểu hiện thường gặp của liệt khép thanh quản là khó thở, có thể đột ngột ngay sau phẫu thuật tuyến giáp, có khi cần phải mở khí quản cấp cứu; hoặc thường gặp hơn là khó thở khi gắng sức, diễn tiến từ từ, ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày và năng suất lao động của bệnh nhân. Trong liệt khép thanh quản, chức năng nói và nuốt vẫn gần như bình thường(6,8). Mục đích điều trị phẫu thuật trong liệt khép thanh quản là cung cấp một đường thở thông thoáng đủ để an toàn cho bệnh nhân, mà vẫn bảo tồn được chức năng nói và nuốt. Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật chỉ nên thực hiện sau phẫu thuật tuyến giáp 6 – 12 tháng, vì đó là thời gian dây thần kinh quặt ngược thanh quản có khả năng hồi phục sau phẫu thuật(4). Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau trong điều trị liệt khép thanh quản đã được mô tả trong y văn(1,2,3,6). Vào cuối những năm 70 và đầu những năm 80, với sự phổ biến của laser trong phẫu thuật nội soi và vi phẫu, nhiều tác giả ứng dụng laser trong điều trị liệt khép thanh quản. Năm 1989, Dennis và Kashima lần đầu tiên giới thiệu phương pháp cắt một phần dây thanh ở phía sau, hình chữ C, bằng laser CO2. Nếu đường thở không đảm bảo sau 6-8 tuần, thủ thuật này có thể lặp lại ở dây thanh còn lại. Được báo cáo là giảm tắc nghẽn đường thở cùng với việc bảo tồn chất lượng giọng(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều có thể thở thông qua mũi và miệng ngay sau phẫu thuật. Có 86,7% bệnh nhân cải thiện khó thở ngay sau phẫu thuật 24 giờ. Tỉ lệ này tăng lên 96,7% sau phẫu thuật 1 tuần và 100% sau 1 tháng. Về mức độ khó thở, chúng tôi cũng ghi nhận tất cả bệnh nhân đều cải thiện về mức độ khó thở ngay sau phẫu thuật. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác(1,2,6). Chúng tôi dùng thang điểm VHI (Voice Handicap Index) của Jacobson để đánh giá mức độ khàn tiếng và ảnh hưởng của khàn tiếng đến cuộc sống hằng ngày của bệnh nhân(5). Đây được xem là một công cụ đánh giá giọng nói có độ tin cậy cao. VHI là một bảng câu hỏi gồm 3 phần đánh giá: cơ năng, thực thể và cảm xúc. Mỗi phần gồm 10 câu hỏi với mức điểm từ 0 – 4 điểm cho từng câu hỏi. Như vậy VHI tối đa là 120 điểm. Số điểm VHI càng cao cho thấy mức độ khàn tiếng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống càng nhiều. Vài nghiên cứu khác sử dụng thang điểm khác nhau để đánh giá giọng nói sau phẫu thuật như thang điểm Yanagihara (dựa vào spectrogram), thang điểm Gottingen hay thang điểm Dejonckhere(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có VHI từ 24 đến 87 điểm. VHI trung bình là 46,92±7,14 điểm. Trong đó, khàn tiếng ở mức độ trung bình chiếm đa số (83,3%) với VHI từ 30 – 60 điểm. Có 2 trường hợp khàn tiếng nhiều (6,7%) với VHI > 60 điểm và 3 trường hợp khàn tiếng mức độ nhẹ (10%) với VHI < 30 điểm. Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với giọng nói của mình. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Landa (2011) khi cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2 ghi nhận VHI sau phẫu thuật từ 7 – 54 chiếm đa số (85,7%)(1). Như vậy, khàn tiếng sau phẫu thuật cắt 1/3 sau dây thanh với laser CO2 là hầu như luôn có. Do đó, phẫu thuật viên cần giải thích với bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên, sự thay đổi giọng nói này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 124 ở mức nhẹ đến trung bình, ít ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày. Đồng thời, khi theo dõi tại các thời điểm sau đó, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện dần về giọng nói theo thời gian. Điều này có thể lý giải là do cơ chế bù trừ băng thanh thất (dây thanh giả) bên cắt chồm qua giúp che kín thanh môn khi phát âm. Ngoài ra, để có giọng nói tốt hơn, bệnh nhân cần được luyện giọng tiếp tục ở khoa Thanh học, theo quy trình luyện giọng chuyên biệt. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận không có trường hợp nào rối loạn nuốt sau phẫu thuật. Vài nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa cắt 1/3 sau dây thanh và cắt sụn phễu ghi nhận không có sự khác biệt về giọng nói và chức năng hô hấp sau phẫu thuật giữa hai phương pháp. Tuy nhiên, họ nhận thấy rằng phương pháp cắt sụn phễu thường gây hít sặc sau phẫu thuật, trong khi phương pháp cắt 1/3 sau dây thanh thì không(3). Kết quả chức năng hô hấp 2 tuần sau phẫu thuật cho thấy có sự cải thiện đáng kể chỉ số Tiffeneau so với trước phẫu thuật, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Hầu hết bệnh nhân đạt chỉ số Tiffeneau sau phẫu thuật > 75% (chiếm tỉ lệ 90%). Điều này phù hợp với lâm sàng, bệnh nhân bớt khó thở, bớt ngủ ngáy hơn trước. Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận có sự cải thiện đáng kể chức năng hô hấp sau phẫu thuật với laser CO2. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 4 trường hợp (13,3%) khó thở tái phát cần phải nhập viện điều trị. Thời gian khó thở tái phát trung bình là 4,2 tháng sau phẫu thuật. Nội soi thanh quản cho thấy nguyên nhân tái phát là do tạo mô hạt viêm và sẹo trên vị trí phẫu thuật trước đó. Cả 4 trường hợp này sau đó được thực hiện phẫu thuật cắt bỏ mô hạt viêm, sẹo, cắt ½ sau dây thanh và mấu thanh của sụn phễu cùng bên bằng laser CO2. Qua theo dõi, không thấy trường hợp nào tái phát sau phẫu thuật lần thứ hai. Theo Dursun và Gokcan (2006), sự hình thành mô hạt viêm và tình trạng phù nề là một phần của tiến trình lành thương bình thường, sẽ tự mất đi sau 3 tháng. Theo y văn, sự hình thành mô hạt viêm là nguyên nhân gây khó thở tái phát thường gặp nhất của phẫu thuật cắt 1/3 sau dây thanh đơn thuần. Tỉ lệ tái phát của phương pháp này dao động từ 19% đến 66%(2). Tuy tỉ lệ tái phát của chúng tôi thấp hơn nhưng đây cũng là một hạn chế của phương pháp cắt 1/3 sau dây thanh đơn thuần. KẾT LUẬN Liệt khép thanh quản sau phẫu thuật bướu giáp thường gặp ở nữ giới, gây khó thở diễn tiến từ từ, ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động. Phẫu thuật cắt 1/3 sau dây thanh bằng laser CO2 là một phương pháp đơn giản và an toàn, giúp giải quyết khó thở nhưng vẫn bảo tồn được chức năng nói và nuốt. Để chất lượng giọng nói tốt hơn, cần có chế độ luyện giọng sau phẫu thuật cho bệnh nhân tại khoa Thanh học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dennis DP, Kashima H (1989). Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 98 (12): 930-934. 2. Dursun G, Gokcan MK (2006). Aerodynamic, acoustic and functional results of posterior tranverse laser cordotomy for bilateral abductor vocal fold paralysis. J Laryngol Otol, 120 (4): 282-288. 3. Hillel AT, Johns MM (2012). Endoscopic carbon dioxide laser cordotomy and partial arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal ford paralysis. ORL H&N Surg, 23 (2): 124-127. 4. Isthiaq AC, Samiullah et al. (2007). Recurrent laryngeal nerve injury: an experience with 310 thyroidectomies. J Ayub Med Coll Abbottabad, 19 (3): 46-50. 5. Jacobson BH, Johnson A, Grywalsky C, Silbergleit A, Jacobson G, Benningger MS, et-al. (1997). The voice handicap index (VHI): development and validation. Am J Speech Lang Pathol, 6: 66-70. 6. Landa M, Luqui I, Gomez J, Martinez Z (2012). Posterior cordectomy. Our experience. Otol Rhinol Laryngol Esp, 63 (1): 26-30. 7. Nguyễn Thành Lợi (2001). Cắt dây thanh sụn phễu trong điều trị liệt cơ mở thanh quản hai bên sau mổ bướu giáp. Luận án chuyên khoa 2, Đại học Y Dược TP.HCM: 40-73. 8. Nguyễn Thị Ngọc Dung (2011). Liệt thanh quản. In: Nhan Trừng Sơn. Tai Mũi Họng, ấn bản lần 1, tr.349-358. Nhà xuất bản Y học, TP.HCM. 9. Quách Thị Cần (2009). Đánh giá kết quả điều trị liệt cơ mở thanh quản bằng phương pháp cắt dây thanh bán phần tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, 1: 25-28.