Đánh giá chất lượng chăm sóc điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  164 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG   TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC  Hồ Thị Quỳnh Duyên*, Lê Hữu Thiện Biên** TÓM TẮT   Đặt vấn đề: chất lượng chăm sóc điều dưỡng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực. Chất lượng chăm sóc điều dưỡng tuỳ thuộc tỷ lệ bệnh nhân/điều dưỡng, trình độ điều dưỡng và có thể đánh giá bằng các chỉ số khách quan. Tại nước ta hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá chất lượng chăm sóc điều dưỡng cũng như cơ cấu điều dưỡng trong khoa hồi sức tích cực. Phương pháp: nghiên cứu theo dõi dọc các chỉ số chăm sóc điều dưỡng và cơ cấu điều dưỡng tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y dược từ 11/2011 đến 11/2012. Kết quả: 102 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu. Các chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc điều dưỡng gồm: loét tì 7,8%, té ngã 1,4/1000 ngày điều trị, cột tay chân 1%, dùng thuốc sai 11,1/1000 ngày điều trị (hoặc 3,9% y lệnh), viêm phổi mắc phải trong bệnh viện 2% và nhiễm trùng tiểu mắc phải trong bệnh viện 11,8%. Tỷ lệ bệnh nhân/điều dưỡng là 2,38 ± 0,66, số năm kinh nghiệm là 7,3 ± 5,9. Kết luận: chất lượng chăm sóc điều dưỡng đạt yêu cầu về các chỉ số té ngã, cột tay chân, dùng thuốc sai, nhưng chưa đạt yêu cầu về các chỉ số loét tì và nhiễm trùng tiểu mắc phải. Chất lượng chăm sóc điều dưỡng chưa cao này có lẽ do tỷ lệ bệnh nhân/điều dưỡng còn khá cao so với chuẩn thông thường. Từ khóa:chăm sóc điều dưỡng, khoa hồi sức tích cực. ABSTRACT  EVALUATION OF NURSING CARE QUALITY IN A INTENSIVE CARE UNIT Ho Thi Quynh Duyen, Le Huu Thien Bien  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 164 ‐ 169  Background: nursing care quality had an important role in patient outcomes in intensive care unit (ICU). Nursing quality depended on patient‐to‐nurse ratio, nurse skill and can be measured by objective indicators. In Viet Nam, there was no study about nursing quality and nurse staffing in intensive care. Method: longitudinal observation study in a mixed ICU from 11/2011 to 11/2012. Results: 102 patients were recruited. Six nursing quality indicators were measured: pressure ulcer 7.8%, patient fall 1.4/1000 patient‐day, physical restraint 1%, medication error 11.1/1000 patient‐day (or 3.9% prescriptions), hospital‐acquired pneumonia 2%, hospital‐acquired urinary tract infection 11.8%. The average patient:nurse ratio was 2.38 ± 0.66 and experienced year was 7.3 ± 5.9. Conclusion: our nursing quality was comparable to reference values regarding to patient fall, physical restraint and medication error. The high incidence of acquired pressure ulcer and pneumonia may suggest the patient‐to‐nurse ratio did not meet the recommended standards. Keywords: nursing care, intensive care unit (ICU). ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong  thời gian gần  đây,  chất  lượng  chăm  sóc  điều  dưỡng  được  thừa  nhận  là  có  vai  trò  quan  trọng  trong  kết  quả  điều  trị. Chất  lượng  chăm  sóc  điều dưỡng kém  có  thể  làm kéo dài  * Khoa Hồi Sức Tích Cực‐ Bệnh Viện Đại Học Y Dược TpHCM, ** Đại Học Y Dược TpHCM  Tác giả liên lạc: Ths. BS Lê Hữu Thiện Biên, ĐT: 0903644931. Email: bien.le@umc.edu.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 165 thời  gian  điều  trị,  phát  sinh  các  biến  chứng,  thậm  chí  tăng  tỷ  lệ  tử  vong(18,19).  Đối  với  bệnh  nhân điều  trị  tại khoa hồi  sức  tích cực  thì chất  lượng chăm sóc điều dưỡng càng  đóng vai  trò  quan trọng hơn nữa vì đây là những bệnh nhân  nặng và hoàn  toàn phụ  thuộc vào sự chăm sóc  của nhân viên y tế(13,20).   Các  yếu  tố  ảnh  hưởng  đến  chất  lượng  chăm sóc điều dưỡng gồm: mức độ nặng của  bệnh nhân(12), tỷ lệ bệnh nhân‐điều dưỡng(13) và  trình  độ  điều  dưỡng(17).  Các  chỉ  số  thường  được  sử  dụng  để  đánh  giá  chất  lượng  chăm  sóc  điều dưỡng gồm:  tỷ  lệ  tử vong,  thời gian  điều trị, mức độ đau sau mổ, loét tì, tự rút nội  khí quản, nhiễm trùng bệnh viện, cột tay chân,  dùng sai thuốc(21,25).   Tại Việt nam, Nguyễn Văn Thông ghi nhận  tỷ lệ nhiễm trùng tiểu là 6% và tỷ lệ loét tì là 4%  trên bệnh nhân  điều  trị  tại Trung  tâm  đột quỵ  não Bệnh viện 108(3). Mặc dù mô hình của trung  tâm đột quỵ khá giống khoa hồi sức tích cực, tuy  nhiên nghiên cứu này thiếu một số một số thông  tin  quan  trọng  về  mô  hình  phân  công  điều  dưỡng (ví dụ: tỷ lệ bệnh nhân/điều dưỡng, trình  độ điều dưỡng). Nghiên cứu chưa ghi nhận đầy  đủ cũng như có định nghĩa rõ ràng các chỉ tiêu  đánh  giá  chất  lượng  chăm  sóc  điều  dưỡng.  Ngoài  ra  nghiên  cứu  chỉ  thực  hiện  trên  một  nhóm bệnh nhân duy nhất (đột quỵ) do đó kết  quả khó có thể áp dụng rộng rãi. Vì vậy chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  này  nhằm  đánh  giá  chất  lượng  chăm  sóc  điều dưỡng  tại  khoa  hồi  sức  tích  cực,  sử dụng  các  chỉ  số  của Hội  điều  dưỡng Hoa kỳ và Trung  tâm nghiên  cứu  chất  lượng điều trị.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên  cứu  theo  dõi  dọc  từ  11/2011  đến  11/2012 tại khoa hồi sức  tích cực‐bệnh viện Đại  học Y dược TP.HCM.  Đối tượng nghiên cứu  Khoa hồi  sức  tích  cực‐bệnh viện Đại học Y  dược TP.HCM là một khoa hồi sức tích cực nội‐ ngoại. Mức độ nặng của bệnh nhân được đánh  giá theo mức độ chăm sóc của Bộ Y tế Việt nam  (1).  Bệnh  nhân  chọn  vào  nghiên  cứu  là  những  bệnh nhân trên có thời gian điều trị trên 48 giờ.  Điều dưỡng làm việc theo ca 8 giờ, mỗi ca có 1  điều dưỡng  trưởng kíp và  điều dưỡng  trưởng  kíp cũng tham gia chăm sóc bệnh nhân.   Phương pháp nghiên cứu  Điều dưỡng trưởng kíp ghi nhận tỷ lệ bệnh  nhân/điều  dưỡng  trong  mỗi  ca.  Điều  dưỡng  viên  ghi  nhận  các  chỉ  số  đánh  giá  chất  lượng  chăm sóc điều dưỡng trên bệnh nhân của mình  phụ trách. Các chỉ số đánh giá chất lượng chăm  sóc  điều  dưỡng  dùng  trong  nghiên  cứu  gồm:  viêm  phổi  mắc  phải  trong  bệnh  viện,  nhiễm  trùng  tiểu mắc phải  trong bệnh viện,  loét  tì,  té  ngã, cột tay chân, dùng thuốc sai.   Năng  lực điều dưỡng được  tính bằng  trình  độ học vấn và số năm làm việc trong ngành hồi  sức cho tới khi tham gia vào nghiên cứu.  Viêm phổi mắc phải  trong bệnh viện  được  chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm  soát và dự phòng bệnh  tật Hoa Kỳ(8):  có  thâm  nhiễm trên phim X quang mới xuất hiện sau khi  vào khoa hồi sức tích cực 48 giờ kèm sốt > 38o C  hoặc bạch cầu máu > 10.000/mm3. Những bệnh  nhân  đã  bị  viêm  phổi  khi  vào  khoa  sẽ  không  được  tính  vào  số  trường  hợp mắc  viêm  phổi  trong bệnh viện. Tỷ lệ viêm phổi mắc phải trong  bệnh viện  được  tính bằng  số  trường hợp viêm  phổi mắc phải sau khi vào khoa hồi sức tích cực  trên tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu.   Nhiễm trùng tiểu mắc phải trong bệnh viện  được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Trung tâm  kiểm  soát và dự phòng bệnh  tật Hoa kỳ(8):  cấy  nước tiểu >105 khúm vi trùng/ml kèm sốt > 38oC  hoặc bạch  cầu máu  >10.000/mm3. Những bệnh  nhân  đã  bị  nhiễm  trùng  tiểu  khi  vào  khoa  sẽ  không được tính vào số trường hợp mắc nhiễm  trùng  tiểu  trong bệnh viện. Tỷ  lệ nhiễm  trùng  tiểu mắc phải trong bệnh viện được tính bằng số  trường hợp nhiễm  trùng  tiểu mắc phải sau khi  vào khoa hồi sức tích cực trên tổng số bệnh nhân  trong nghiên cứu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  166 Loét tì được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của  Uỷ ban phòng  chống  loét  tì Hoa kỳ và Châu  Âu(14). Tất  cả bệnh nhân bị  loét  tì  độ  I‐IV  sau  khi vào khoa  sẽ được xem như bị  loét  tì mắc  phải tại khoa hồi sức tích cực. Tỷ lệ loét tì được  tính bằng tổng số trường hợp  loét tì mắc phải  tại khoa hồi sức  tích cực  trên  tổng bệnh nhân  trong nghiên cứu.  Điều dưỡng tự ghi nhận số  lần bệnh nhân  té  ngã  khỏi  giường.  Tỷ  lệ  té  ngã  được  tính  bằng tổng số lần bệnh nhân té ngã trên tổng số  ngày điều  trị của các bệnh nhân  trong nghiên  cứu × 1000.  Điều dưỡng  tự  ghi  nhận  bệnh  nhân  bị  cột  tay hoặc chân. Tỷ lệ cột tay chân được tính bằng  số bệnh nhân bị cột tay chân trên tổng số bệnh  nhân trong nghiên cứu.   Dùng  thuốc  sai  được  định  nghĩa  là  những  trường  hợp  dùng  thuốc  sai  loại,  liều  lượng,  đường dùng hoặc quên dùng. Tỷ lệ dùng thuốc  sai  được  tính  bằng  số  lần dùng  thuốc  sai  trên  tổng số y lệnh và số lần dùng thuốc sai trên tổng  số ngày điều trị × 1000.  Số  liệu  trình  bày  trong  nghiên  cứu  dưới  dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.  KẾT QUẢ  Trong  thời  gian  từ  11/2011‐11/2012  có  102  bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu với  tuổi  trung bình là 70,4 ± 13,3 năm. Các bệnh nguyên  nhân  gồm:  suy  hô  hấp,  sốc,  bệnh  thần  kinh,  phẫu thuật có biến chứng (bảng 1).   Bảng 1. Đặc biểm bệnh nhân trong nghiên cứu Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ (%) Suy hô hấp 38 37,3 Sốc 20 20,6 Bệnh lý thần kinh 17 16,7 Phẫu thuật có biến chứng 14 13,7 Nguyên nhân khác 12 11,8 Mức độ nặng của bệnh nhân từ thấp đến cao  gồm:  chăm  sóc  cấp  1  (21,6%),  chăm  sóc  cấp  2  (9,8%),  chăm  sóc  cấp  3  (68,6%)  (bảng  2).  Thời  gian điều  trị  trung bình của bệnh nhân  là 7,0 ±  4,9 ngày.   Bảng 2: Mức độ chăm sóc Mức độ chăm sóc Số lượng Tỷ lệ (%) Cấp 1 70 68,6 Cấp 2 10 9,8 Cấp 3 22 21,6 Các  chỉ  số  đánh  giá  chất  lượng  chăm  sóc  điều dưỡng gồm: loét tì 7,8%, té ngã 1,4 lần/1000  ngày  điều  trị,  cột  tay  chân 1%, dùng  thuốc  sai  11,1  lần/1000 ngày  điều  trị  (3,9% y  lệnh), viêm  phổi 2%, nhiễm trùng tiểu 11,8% (bảng 3).  Bảng 3. Các chỉ số đánh giá chất lượng chăm sóc điều dưỡng Loét tì 7,8% Té ngã 1,4/1000 ngày điều trị Cột tay chân 1% Dùng thuốc sai 11,1/1000 ngày điều trị (3,9% y lệnh) Viêm phổi 2% Nhiễm trùng tiểu 11,8% Tỷ  lệ bệnh nhân/ điều dưỡng  trung bình  là  2,38 ± 0,66 và thời gian làm việc trung bình trong  ngành hồi sức của điều dưỡng khoa săn sóc đặc  biệt là 7,3 ± 5,9 năm (bảng 4).   Bảng 4. Đặc điểm đội ngũ điều dưỡng trong nghiên cứu Đặc điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn Tuổi 30,2 ± 6,5 Năm kinh nghiệm 7,3 ± 5,9 Trình độ học vấn Cử nhân điều dưỡng 9 (20%) Điều dưỡng trung học 37 (80%) BÀN LUẬN  Kết  quả  quan  trọng  nhất  thu  được  qua  nghiên cứu này là một số chỉ số đánh giá chất  lượng  chăm  sóc  điều  dưỡng  gồm:  (1)  loét  tì  7,8%,  (2)  té ngã 1,4  lần/1000 ngày điều  trị,  (3)  cột  tay  chân  1%,  (4) dùng  thuốc  sai  3,9%,  (5)  viêm phổi mắc phải 2% và (6) nhiễm trùng tiểu  mắc phải 11,8%.   So  với  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Văn  Thông(19), bệnh nhân  trong nghiên cứu này có  tỷ lệ loét tì cao hơn. Tuy nhiên vì Nguyễn Văn  Thông không  cho biết  tuổi,  thời gian  điều  trị  cũng như mức độ bất động của bệnh nhân  là  những yếu tổ ảnh hưởng đến loét tì(4,6) nên rất  khó so sánh với kết quả của chúng  tôi. Trong  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 167 nghiên cứu này hầu hết bệnh nhân có mức độ  hộ  lý cấp 3, phải dùng các phương pháp điều  trị  hỗ  trợ  chức  năng  sống  (ví  dụ:  máy  thở,  thuốc vận mạch) do đó gần như hoàn toàn bất  động. Theo Reilly(24) tỷ lệ loét tì của bệnh nhân  hồi sức tích cực vào khoảng 8,4%. Đối với các  nghiên cứu trong khu vục thì Chitpakdee(2) ghi  nhận tỷ lệ loét tì thay đổi từ 0‐10,9% tuỳ khoa.  Cho  rằng  tỷ  lệ  loét  tì  cao  nhất  trong  nghiên  cứu  của  Chitpakdee  xảy  ra  trên  nhóm  bệnh  nhân nặng nhất  (bệnh nhân hồi sức  tích cực),  thì tỷ lệ loét tì của chúng tôi không phải là cao.   Theo Lake(13) tỷ lệ té ngã của bệnh nhân khoa  hồi sức tích cực là 1,38 ± 2,79 lần/1000 ngày điều  trị với yếu  tố nguy cơ chính  là  thời gian chăm  sóc bệnh nhân  trong ngày  của  điều dưỡng. So  với chuẩn tỷ lệ điều bệnh nhân :điều dưỡng của  các nước là 1‐2 thì tỷ lệ té ngã trong nghiên cứu  này cũng tương tự. Có lẽ vì hầu hết bệnh nhân  đều được dùng an thần nên tỷ lệ té ngã ít bị ảnh  hưởng bởi tỷ lệ bệnh nhân/điều dưỡng.   Một  điểm  lý  thú nữa  là mặc dù  tỷ  lệ bệnh  nhân té ngã tương tự với khoa hồi sức tích cực  các nước nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị cột tay chân  lại  rất  thấp.  Theo  khảo  sát  của  Eser(6)  trên  các  điều dưỡng hồi sức  thì 81,7% bệnh nhân bị cột  tay chân,  tuy nhiên chỉ có 32,2% y  lệnh cột  tay  chân  được  ghi  nhận  trong  bệnh  án.  Điều  này  cũng phản ánh việc  cột  tay  chân bệnh nhân  là  khá phổ biến trong khoa hồi sức tích cực, nhưng  ít khi  được ghi nhận  chính xác. Tương  tự như  chỉ  số  té ngã,  số bệnh nhân bị  cột  tay  chân do  điều dưỡng  tự ghi nhận, do đó có sự khác biệt  khá nhiều so với các nghiên cứu khác. Chúng tôi  cho rằng cần sử dụng phương pháp khác, ví dụ:  người quan sát độc  lập, thì mới đánh giá chính  xác được  tỷ  lệ bệnh nhân bị cột  tay chân  trong  khoa hồi sức tích cực.   Cho bệnh nhân dùng thuốc là một công việc  chính  của  điều  dưỡng,  vì  vậy  dùng  thuốc  sai  được xem như một chỉ số đánh giá chất  lượng  chăm  sóc bệnh nhân. Bệnh nhân khoa hồi  sức  tích cực  thường dùng nhiều  loại  thuốc hơn các  bệnh  nhân  thông  thường,  bên  cạnh  đó  điều  dưỡng của khoa hồi sức còn tốn thời gian để vận  hành nhiều  loại  trang  thiết bị phức  tạp  (ví dụ:  máy giúp thở), vì vậy tỷ lệ dùng thuốc sai sẽ cao  hơn(5). Trong nghiên cứu này mỗi bệnh nhân có  trung bình 17,8 ± 5 y  lệnh/ngày với  tỷ  lệ dùng  thuốc sai là 11,1/1000 ngày điều trị (hoặc 3,9% y  lệnh)  và  khá  thấp  so  với  các  nghiên  cứu  khác(10,11,26). Tuy nhiên chúng tôi cũng thừa nhận  phương  pháp  tự  ghi  nhận  thường  phản  ánh  không chính xác tỷ lệ dùng thuốc sai(12).  Nhiễm  trùng  bệnh  viện  có  liên  quan  đến  công tác chăm sóc bệnh nhân, do đó tỷ lệ nhiễm  trùng bệnh viện cũng thường được sử dụng để  đánh  giá  chất  lượng  chăm  sóc  điều  dưỡng.  Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận  tỷ  lệ  viêm phổi mắc phải là 2% và tỷ lệ nhiễm trùng  tiểu mắc phải  là 11,8%. So với nghiên  cứu  của  Needleman(16)  thì  tỷ  lệ  nhiễm  trùng  tiểu  mắc  phải này  là khá  cao  trong  khi  tỷ  lệ  viêm phổi  mắc phải lại khá thấp. Trong nghiên cứu này khi  giảm tỷ lệ bệnh nhân:điều dưỡng từ tứ phân vị  thứ tư xuống tứ phân vị thứ nhất thì giảm được  tỷ  lệ nhiễm  trùng  tiểu xuống 9% và  tỷ  lệ viêm  phổi xuống 5,1%. Như vậy với tỷ  lệ bệnh nhân  /điều dưỡng  trung bình  là  2,38  thì  có  lẽ muốn  giảm tỷ lệ nhiễm trùng tiểu mắc phải xuống thì  cũng  phải  giảm  tỷ  lệ  bệnh  nhân/điều  dưỡng.  Chúng  tôi cảm  thấy hơi khó giải  thích về  tỷ  lệ  viêm phổi mắc phải khá thấp trong nghiên cứu  này, có lẽ một phần vì tỷ lệ bệnh nhân vào khoa  hồi sức tích cực do nhiễm trùng hô hấp ban đầu  khá  cao  và  những  bệnh  nhân  được  xem  như  không mắc viêm phổi mắc phải nữa đã làm tỷ lệ  viêm phổi mắc phải thấp đi giả tạo.   Tỷ  lệ  bệnh  nhân/điều  dưỡng  trong  nghiên  cứu này là 2,38 ± 0,66, tương tự như số liệu của  bộ y tế năm 201(18). Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân/điều  dưỡng không hoàn toàn quyết định chất  lượng  chăm sóc bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực,  nhưng  đây  là một  thông  số  rất quan  trọng  đã  được  đồng  thuận  của nhiều hội  chuyên ngành  với tỷ lệ bệnh nhân/điều dưỡng ≤ 2 cho các bệnh  nhân  không  thở máy  là  1  cho  bệnh  nhân  thở  máy(7,22).  Theo Kane(11)  nếu  tăng  thêm  1BN:ĐD  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  168 thì  làm  tăng  thêm  45%  rút  nội  khí  quản  tự  ý,  16% suy hô hấp‐tuần hoàn. So sánh với các nước  trong khu vực  thì  tỷ  lệ bệnh nhân:điều dưỡng  trong khoa hồi sức tích cực của Hàn quốc là 2,8 ±  1(3). Trong nghiên cứu này tỷ lệ điều dưỡng nhận  xét chất lượng chăm sóc bệnh nhân tốt giảm dần  khi tỷ lệ bệnh nhân/điều dưỡng tăng dần từ < 2  đến >3. Hiện nay nước ta chưa có chuyên ngành  điều dưỡng hồi  sức, nhưng  thời gian  làm việc  trung bình của điều dưỡng tại khoa hồi sức tích  cực‐bệnh viện Đại học Y dược  là 7 năm, so với  số  năm  kinh  nghiệm  của  điều  dưỡng  trong  nghiên cứu của Cho là 5 năm, theo chúng tôi là  cũng  đủ kinh nghiệm  để  xử  trí những vấn  đề  thường gặp. Vì vậy, chất  lượng chăm sóc bệnh  nhân  nếu  có  khác  biệt  so  với  các  nghiên  cứu  khác,  có  lẽ  chủ  yếu  do  tỷ  lệ  bệnh  nhân/điều  dưỡng.   Hạn  chế  chính  của  nghiên  cứu  này  là  để  điều dưỡng  tự ghi nhận  các biến  cố  (ví dụ:  té  ngã, cột tay chân, dùng thuốc sai) do đó có thể  đánh giá không chính xác tần suất của các biến  cố này. Những phương pháp khách quan như  có  nhân  viên  giám  sát  độc  lập,  đối  chiếu  sổ  thuốc  sẽ  cho  phép  đánh  giá  chính  xác  hơn  những chỉ số này. Ngoài ra chúng tôi cũng chưa  có  điều  kiện  tiến  hành  khảo  chi  tiết  hơn  về  cường độ  làm việc và thời gian chăm sóc chăm  sóc bệnh nhân là những yếu tố cũng ảnh hưởng  đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân.   KẾT LUẬN  Nghiên  cứu này  lần  đầu  tiên  cho  biết một  vài chỉ  tiêu đánh giá chất  lượng chăm sóc điều  dưỡng và  tỷ  lệ bệnh nhân/điều dưỡng  tại một  khoa hồi sức tích cực nước ta. Nhận xét một cách  sơ  bộ  thì  chất  lượng  chăm  sóc  bệnh  nhân  đạt  yêu  cầu  trên  các  chỉ  tiêu  té  ngã,  cột  tay  chân,  dùng thuốc sai và chưa đạt yêu cầu trên các chỉ  tiêu về loét tì, nhiễm trùng tiểu mắc phải so với  chuẩn  của  Hội  hồi  sức  Ấn  độ(23).  Chất  lượng  chăm sóc điều dưỡng chưa cao này có  lẽ phần  nào  liên quan đến  tỷ  lệ bệnh nhân/điều dưỡng  còn hơi cao so với chuẩn thông thường.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bộ Y tế Việt nam (2011). Hướng dẫn công tác điều dưỡng về  chăm sóc người bệnh trong bệnh viện. Thông tư 07/2011/TT‐ BYT.  2. Chitpakdee  B,  Kunaviktikul W,  Srisuphan W(2008). Nurse  staffing and adverse patient outcomes. CMU J Nat Sci;7(1):59.  Cho SS, June KJ, Kim YM. Nurse staffing, quality of nursing  care  and nurse  job  outcomes  in  intensive  care units.  J Clin  Nursing 2009;17:1729.  3. Cho  SS,  June KJ, Kim YM(2009). Nurse  staffing,  quality  of  nursing care and nurse job outcomes in intensive care units. J  Clin Nursing;17:1729.  4. Cox J(2011). Predictors of pressure ulcers in adult critical care  patients. Am J Crit Care;20:364.   5. Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW (1997). Preventable adverse  drug events  in hospitalized patients: a comparative study of  intensive care and general care units. Crit Care Med;25:1289.  6. Eser I, Khorshid L, Hakverdioglu G (2007). The characteristics  of  physically  restrained  patients  in  intensive  care  units.  International J Human science;4(2):1.   7. European federation of critical care nursing association (2007).  Position statement on workforce requirements in critical care  units  (  /  publication/  2007_ps_ workforce_requirements_neu.pdf).  8. Horan  TC,  Andrus  M,  Dudeck  MA  (2008).  CDC/NHSN  surveillance definition of health care‐ associated infection and  criteria for specific types of infections in the acute care setting.  Am J Infect Control;36: 309.   9. Jennane N, Madani N, OuldErrkhis  R  (2011).  Incidence  of  medication errors in a Morrocan medical intensive care unit.  Inter Arch Med;4:32.   10. Jennings  BM  (2008).  Patient  acuity.  In:  Patient  safety  and  quality:  an  evidenced‐based  handbook  for  nurse.  AHRQ  publication  No.  08‐0043.  Chap  23.  (‐ providers/resources/nursing/resources/nurseshdbk/nurseshd bk.pdf).  11. Kane RL, Shamliyan TA, Muller C (2007). The association of  registered  nurse  staffing  levels  and  patient  outcomes:  systematic review and meta‐analysis. Med Care;45(12):1195.  12. Keikkas P, Karga M, Lemonidou C (2011). Medication errors  in critically ill adults: a review of direct observation evidence.  Am J Crit Care;20:36.  13. Lake ET, Shang J, K