Đánh giá chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị theo GOLD

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 43 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ THEO GOLD Phạm Hoàng Khánh*, Nguyễn Thị Lệ** TÓM TẮT Mục tiêu: theo dõi và đánh giá được diễn tiến chức năng hô hấp trong thời gian dài dựa trên áp dụng hướng dẫn của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (The Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease: GOLD) Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu và tiền cứu có phân tích Kết quả: nghiên cứu được tiến hành trên 562 bệnh nhân (BN) BPTNMT trong thời gian từ 1/2006 đến 1/2011, trong đó có 512 BN nam và 50 BN nữ. Kết quả như sau: Giá trị % trung bình các chỉ số (F)VC, FEV1, FEV1/(F)VC, FEF25-75 và PEF ở lần khám đầu tiên lần lượt là 67,00 ± 51,82; 49,98 ± 23,88; 57,90 ± 15,24; 32,58 ± 28,18 và 46,62 ± 24,84. Tỷ lệ đáp ứng với thuốc dãn phế quản là 33,07%, trình tự tỷ lệ đáp ứng giảm dần sẽ là (F)VC, FEV1, (F)VC và FEV1. Ở nam: chỉ số FEF25-75 tiếp tục giảm theo thời gian, FEV1 giảm ở các năm 1, 2, 3, 4 nhưng lại về mức ban đầu sau 5 năm, (F)VC và PEF có sự cải thiện sau 5 năm điều trị. Ở nữ: các chỉ số hô hấp ký đều giảm theo thời gian và diễn tiến ở nữ xấu hơn nam. Kết luận: Các chỉ số hô hấp đều giảm theo thời gian, tuy nhiên (F) VC, FEV1 và PEF có cải thiện sau 5 năm và diễn tiến ở nữ xấu hơn nam Từ khóa: chức năng hô hấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính SUMMARY ASSESSMENT OF RESPIRATORY FUNCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE BASED ON GOLD Pham Hoang Khanh, Nguyen Thi Le * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 43 - 48 Objectives: To monitor and evaluate the long time progress of respiratory function on the patinets with COPD based on The Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease guidelines. Methods: descriptive, prospective and retrospective study. Results: The study conducted on 562 patients (512 male patients and 50 female patients) from 1/2006 to 1/2011. Results: The percentage of average (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 and PEF the first visit were 67.00±51.82; 49,98±23.88; 57.90±15.24; 32.58±28.18 and 46.62±24.84. The rate of high response to bronchodilator test was 33.07% and the one of decreasing response rates will be (F)VC, FEV1, (F)VC and FEV1. In male patinets: FEF25-75 index continued to decline over time, FEV1 decreased at 1, 2, 3, 4 but the initial levels after 5 years, (F)VC and PEF significantly improved after 5 years treatment. In female patinets: the only sign of respiration decreased with time and the progress in female was worse than male. Conclusions: Respiratory index decreased over time, however (F)VC, FEV1 and PEF improved after 5 years and progress in female is worse than male * Bộ môn Sinh Lý học – Đại học Y Cần Thơ. **Bộ môn Sinh Lý học - Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Lệ ĐT: 0903311507. Email: bs.nguyenthile@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 44 Key words: pulmonary function, Chronic Obstructive Pulmonary Disease ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 600 triệu người bị BPTNMT trên toàn cầu, đến năm 2020 nguyên nhân tử vong do BPTNMT sẽ vượt lên hàng thứ 3(6,2). Việt Nam đã áp dụng hướng dẫn của GOLD vào thực tế điều trị và kết quả cho thấy rất khả quan. Để góp phần khẳng định vai trò của GOLD trong thời gian qua, đặc biệt đánh giá và theo dõi sự thay đổi chức năng hô hấp trong thời gian dài bằng hô hấp ký thì còn rất hạn chế. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi thực hiện đề tài với mong muốn sẽ tìm ra những thay đổi quan trọng về chức năng thông khí phổi sau 5 năm điều trị theo GOLD, từ đó có thể góp phần khẳng định vai trò của GOLD tại Việt Nam ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Những BN BPTNMT đến khám và điều trị tại Phòng khám hô hấp Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/2006 đến 01/2011. Tiêu chuẩn lựa chọn - Những bệnh nhân được chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu khi hội đủ các tiêu chuẩn sau: + Bệnh nhân đến khám lần đầu tiên tại Phòng khám hô hấp Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 01/2006 đến 01/2011. + Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT và điều trị theo GOLD. + Các đối tượng này được theo dõi và điều trị ngoại trú theo GOLD trong khoảng thời gian từ 01/2006 đến 01/2011. Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng có kèm các bệnh lý nội khoa: lao, suy tim nặng, tâm thần,..và không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn. Thiết kế nghiên cứu Đề tài được nghiên cứu theo kiểu mô tả hồi cứu và tiền cứu có phân tích. Cỡ mẫu Cỡ mẫu cho đề tài nghiên cứu được tính theo công thức: z21-α/2.p (1-p) (1,96)2pq n = = d2 d2 - Ở BN HPQ: tần suất HPQ tại Việt Nam là 6,7% nên chúng tôi chọn p=0,067; q=0,933; d=0,05. Tính ra được n=96. Như vậy, chúng tôi cần phải chọn ít nhất 96 BN BPTNMT đạt tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu. Các biến số nghiên cứu - Dựa vào mục tiêu của đề tài, các BN đến khám sẽ được đo hô hấp ký bằng máy hiệu Spiroanalyzer ST-95 của hãng Fukuda Sanyo, Nhật Bản trước và sau thử thuốc giãn phế quản. Sau đó, chúng tôi tiến hành thu thập các biến số nghiên cứu như sau: VC, FVC, FEV1, FEV1/ (F)VC, PEF, FEF25-75 và đánh giá tình trạng đáp ứng với thuốc giãn phế quản Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng máy vi tính và phần mềm SPSS 15.0 KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm về dân số nghiên cứu Sau thời gian thu thập số liệu hồi cứu và tiền cứu từ 1/2006 đến 1/2011, chúng tôi đã có được kết quả phân tích của 562 BN BPTNMT, trong đó càng về sau số lượng BN đến khám giảm dần, tuy nhiên sau 5 năm theo dõi vẫn còn trên 96 BN quay lại tái khám (98 BN). Có sự chênh lệch lớn về giới tính: nam chiếm 91,10% và phù hợp với nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự(7). Cũng theo nghiên cứu của chúng tôi thì độ tuổi trung bình của các BN BPTNMT là 66,47±11,66, kết quả này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 45 giống với báo cáo của nghiên cứu điều tra dữ liệu cơ bản về BN BPTNMT của Trần Thiện Luân và cộng sự năm 2008 tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (66,90±10,00)(4), hơn hết giá trị này phản ánh đúng với y văn đã nêu chủ yếu BN BPTNMT phần lớn gặp ở người cao tuổi và nam nhiều hơn nữ. Như vậy, bước đầu đặc điểm dân số nghiên cứu của chúng tôi đã tương đồng với dữ liệu của GOLD. Đánh giá đáp ứng với thuốc giãn phế quản ở BN BPTNMT: Tỷ lệ đáp ứng với thuốc giãn phế quản là 33,07%; kết quả này cao hơn so với tác giả Isabella Correia Silvestri (26,85%)(8) hay của Trịnh Mạnh Hùng (27,78%)(9). Sự giống và khác nhau này có thể do tiêu chuẩn đáp ứng không đồng nhất với nhau. Về kiểu hình đáp ứng thì trình tự tỷ lệ đáp ứng giảm dần sẽ là (F)VC, FEV1, (F)VC và FEV1, trình tự này hoàn toàn giống với Cao Thị Mỹ Thúy và của Isabella Correia Silvestri, cho thấy mức đáp ứng với thuốc giãn phế quản phụ thuộc vào chỉ số (F)VC và FEV1. Các giá trị trung bình và diễn tiến các thông số (F)VC, FEV1, FEV1/ (F)VC, FEF25-75 và PEF của BN BPTNMT trong thời gian điều trị (Bảng 1). Giá trị trung bình (F)VC là 67,00±51,82, trong đó nữ thấp hơn nam. Giá trị này gần tương đương với nghiên cứu của Cao Thị Mỹ Thúy(1) hay của Lê Thị Huyền Trang(3). Qua quá trình theo dõi giá trị (F)VC giảm dần sau 4 tuần nhưng sau đó có xu hướng tăng và sau 5 năm giá trị này cao hơn so với lần khám đầu tiên. Sự biến đổi của (F)VC này không giống với kết quả của Lê Thị Huyền Trang(3) (biểu đồ 2), nhưng cả 2 nghiên cứu đã chứng minh được giá trị (F)VC sẽ cao nhất sau 16 tuần điều trị và giá trị này sau 5 năm đều cao hơn so với lần khám đầu tiên. Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi ở nữ BN BPTNMT sự thay đổi của (F)VC có xu hướng tăng có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần. Nếu theo dõi ở các năm tiếp theo thì ở thời điểm năm thứ 3 các nữ BN BPTNMT có giá trị (F)VC giảm dần, trong khi đó các BN nam thì lại giữ mức ổn định thậm chí tăng nhẹ chỉ số này, tuy nhiên sự thay đổi ở các thời điểm này không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy diễn tiến tích cực của (F)VC khi điều trị theo hướng dẫn của GOLD và sự thay đổi không giống nhau ở nam và nữ. Bảng 1: Giá trị trung bình của các thông số hô hấp ở lần đầu và các năm tiếp theo của BN BPTNMT Lần khám Giới tính (F)VC ( X ± SD) (%) FEV1 ( X ± SD) (%) FEV1/ (F)VC ( X ± SD) (%) FEF25-75 ( X ± SD) (%) PEF ( X ± SD) (%) Lần đầu Nam 67,43±53,85 50,14±23,68 57,83±15,13 32,61±27,96 46,69±24,40 Nữ 62,70±22,10 48,40±25,11 58,58±16,44 32,24±30,69 45,94±29,19 Chung 67,00±51,82 49,98±23,88 57,90±15,24 32,58±28,18 46,62±24,84 Sau 1 năm Nam 65,33±15,65* 47,19±16,82* 53,63±12,26* 26,42±20,76* 47,82±14,00* Nữ 69,00±5,83 51,84±5,49 60,66±7,44 21,16±4,95* 42,33±11,36* Chung 65,65±15,06* 47,59±17,89* 54,24±12,05* 26,23±19,88* 47,34±17,53* Sau 2 năm Nam 66,36±13,71* 44,13±13,92* 50,44±10,50* 21,25±10,52* 46,83±15,95* Nữ 67,60±19,18 50,90±15,40 59,80±8,62 24,40±10,07* 51,60±17,92 Chung 66,63±14,84* 45,60±14,35* 52,47±10,76* 21,93±10,40* 47,86±16,31* Sau 3 năm Nam 64,51±19,09* 43,00±18,44* 51,09±12,99* 20,90±14,06* 47,80±22,91* Nữ 68,57±17,27 46,28±12,40* 52,71±8,59* 19,71±5,02* 44,00±11,66* Chung 65,26±18,61* 43,60±17,39* 51,39±12,21* 20,68±12,83* 47,10±21,21* Sau 4 năm Nam 69,06±15,90 44,79±14,37* 50,48±11,38* 19,96±9,16* 47,58±15,80* Nữ 51,33±1,52* 41,33±6,80* 59,66±6,42 24,66±8,02* 31,66±8,62 Chung 67,40±16,00* 44,46±13,80* 51,34±11,27* 20,40±9,05* 46,09±15,89* Sau 5 Nam 72,12±21,07 50,27±23,00 55,00±8,48* 24,63±16,38* 50,84±20,71* Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 46 năm Nữ 55,50±9,19* 41,00±14,14* 52,15±12,16* 22,50±14,84* 41,50±20,50 Chung 71,17±20,87 49,74±22,55* 52,31±11,91* 24,51±16,10* 50,31±20,51* Ghi chú: (*) là có ý nghĩa thống kê so với lần khám đầu (p<0,05) 10 20 30 40 50 60 70 80 % Biểu đồ 1: Sự thay đổi giá trị các các thông số hô hấp ở tất cả BN BPTNMT qua các năm điều trị 20 30 40 50 60 70 80 Lần đầu Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 12 tuần Sau 24 tuần Sau 48 tuần Sau 5 năm T ỷ lệ % Thời gian (F)VC: của chúng tôi (F)VC: của Lê Thị Huyền Trang FEV1: của chúng tôi FEV1: của Lê Thị Huyền Trang Biểu đồ 2: So sánh diễn biến (F)VC và FEV1 ở BN BPTNMT Diễn tiến FEV1 của nghiên cứu này ngày càng giảm dần và luôn thấp hơn so với lần khám đầu tiên, điều này là phù hợp với đặc tình trạng nghẽn tắc đường dẫn khí không hồi phục hoàn toàn ở BN BPTNMT. Giá trị FEV1 ở nữ BN BPTNMT sau 5 năm giảm nhiều hơn so với nam, điều này có thể là do đa số phụ nữ Việt Nam chịu ảnh hưởng nhiều từ các chất sinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 47 khói đặc biệt là khói bếp ở nông thôn và cơ địa khác nhau ở mỗi người. Tuy nhiên, càng kéo dài thời gian theo dõi thì chúng tôi nhận thấy tại thời điểm năm thứ 3 thì FEV1 sẽ thấp nhất sau đó các BN nam lại có chiều hướng đáp ứng tốt với điều trị và gia tăng ở 2 năm tiếp theo, còn BN nữ lại tiếp tục giảm ở năm thứ 4 và thứ 5. Sự thay đổi (F)VC và FEV1 ảnh hưởng trực tiếp đến diễn tiến của FEV1/ (F)VC, theo đó kết quả của chúng tôi cho thấy qua quá trình điều trị FEV1/ (F)VC cũng có xu hướng giảm dần. Vì vậy, việc theo dõi diễn tiến của (F)VC và FEV1 là cần thiết, đặc biệt là sự thay đổi ở các BN nữ Sự thay đổi FEF25-75 trong nghiên cứu này ngày càng giảm dần theo thời gian. Cũng giống như kết quả của Lê Thị Huyền Trang(3) (biểu đồ 3) và Cao Thị Mỹ Thúy(1). Ở các năm tiếp theo các nữ BN BPTNMT thay đổi không giống nhau, sau 3 năm FEF25-75 sẽ giảm thấp nhất và bắt đầu gia tăng trở lại từ năm thứ 4 nhưng sau 5 năm điều trị chỉ số này vẫn thấp hơn so với lần khám đầu tiên. Do đó, đánh giá diễn tiến FEF25-75 theo GOLD cần chú ý ở thời điểm sau 3 năm điều trị, trong đó đáng quan tâm nhất là các nữ BN. PEF là chỉ số thay đổi rất nhạy trong đáp ứng điều trị. Theo biểu đồ 3 thì kết quả của chúng tôi đã cho thấy trong năm đầu tiên giá trị PEF đáp ứng kém trong 4 tuần đầu nhưng sau đó lại có xu hướng tăng lên khá ổn định và đây là ưu điểm lớn bởi vì trong nghiên cứu của Lê Thị Huyền Trang, chỉ số PEF cải thiện nhanh trong 4 tuần đầu và có xu hướng giảm dần sau 24 tuần (biểu đồ 3). Như vậy sự tiếp tục cải thiện chỉ số PEF sau 5 năm ở BN BPTNMT là một điểm rất đáng lưu ý. 10 20 30 40 50 60 Lần đầu Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 12 tuần Sau 24 tuần Sau 48 tuần Sau 5 năm T ỷ lệ % Thời gian PEF: của chúng tôi PEF: của Lê Thị Huyền Trang FEF25-75: của chúng tôi FEF25-75: của Lê Thị Huyền Trang Biểu đồ 3: So sánh diễn biến FEF25-75 và PEF ở BN BPTNMT Tóm lại, đối với nam BN BPTNMT sau 5 năm điều trị phòng khám hô hấp, Bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ số FEF25-75 tiếp tục giảm, FEV1/ (F)VC vẫn dưới 70%, FEV1 mặc dù giảm ở các năm 1, 2, 3, 4 nhưng lại về mức ban đầu ở năm thứ 5, đây là một khích lệ lớn bởi vì giữ ổn định FEV1 không tiếp tục suy giảm là đã góp phần ổn định được tình trạng tắc nghẽn mạn tính. Giá trị (F)VC và PEF có sự cải thiện sau 5 năm điều trị. Tuy nhiên đối với nữ BN BPTNMT thì tất cả 5 chỉ số trên đều giảm. Điều này phù hợp với ý kiến nhiều nghiên cứu khác cho thấy BPTNMT luôn có diễn tiến nặng ở nữ, vấn đề này đặt ra mối quan tâm về phụ nữ nông thôn Việt Nam bị BPTNMT không do hút thuốc lá mà là do ảnh hưởng của môi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 48 trường, cơ địa, đặc biêt là do các chất sinh khói(5). KẾT LUẬN Tỷ lệ đáp ứng với thuốc dãn phế quản là 33,07%, trình tự tỷ lệ đáp ứng giảm dần sẽ là(F)VC, FEV1,(F)VC và FEV1. Sau 5 năm điều trị theo GOLD ở nam có giá trị FEV1 giảm ở các năm 1, 2, 3, 4 nhưng lại về mức ban đầu sau 5 năm, (F)VC và PEF có sự cải thiện sau 5 năm điều trị; ở nữ: các chỉ số hô hấp ký đều giảm theo thời gian và diễn tiến ở nữ xấu hơn nam. Do đó, nếu theo dõi chức năng hô hấp ở BN BPTNMT theo GOLD thì cần chú ý diễn biến của các chỉ số (F)VC, FEV1 và FEF25-75, trong đó đáng quan tâm nhất là các nữ BN TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Thị Mỹ Thúy (2003), Chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn ngoại trú theo chiến lược toàn cầu đối với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(GOLD- 2001), Luận văn thạc sỹ chuyên ngành nội tổng quát tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Gold Intinitive for chronic obstructive pulmonary disease (2006), Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 7: tr. 132-139. 3. Lê Thị Huyền Trang, Lê Thị Tuyết Lan (2007), "Thay đổi chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT sau 6 tháng điều trị theo GOLD". Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11(1), tr.203-206 4. Lê Thị Tuyết Lan, Lê Trần Thiện Luân (2008), "Đặc điểm về dữ liệu cơ bản của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính". Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(1), tr.85- 89 5. National Institues of health, National Heart, and Lung and Blood Institues(2006), Global strategy for asthma management and prevention, 4: tr. 33-45. 6. Nguyễn Ngọc Phương Thư, Lê Thị Tuyết Lan (2004), "Khảo sát sự tương quan giữa mức độ khó thở và FEV1 với chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính", Luận văn thạc sỹ y học tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 7. Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010), "Nghiên cứu tình hình dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở Việt Nam", Bộ y tế Việt Nam. 8. Silvestri IC, de Castro Pereira CA, and Rodrigues SCS (2008), "Comparison of spirometric changes in the response to bronchodilators of patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease", Journal Brasileiro de Pneumologia, 34(9): tr.77-89. 9. Trịnh Mạnh Hùng (2011), "Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, chức năng hô hấp, test phục hồi phế quản ở người bệnh hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa hô hấp-dị ứng bệnh viện Hữu Nghị". Tạp chí Y học thực hành, 746(5), tr.135-137.