Đánh giá hiệu quả gây tê tùng nách với lidocaine phối hợp Bupivacaine

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 290 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ TÙNG NÁCH VỚI LIDOCAINE PHỐI HỢP BUPIVACAINE Huỳnh Tuấn Hải*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của gây tê tùng nách với lidocaine phối hợp bupivacaine trong phẫu thuật từ khuỷu đến bàn tay. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả, thực nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. 117 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật từ khuỷu đến bàn tay được gây tê tùng nách bằng 10 ml lidocaine 2% 10 mL bupivacaine 0,5% có pha adrenaline 1/200000. Bệnh nhân được gây tê tùng nách với tư thế cánh tay dạng 120o, khuỷu gập vào cẳng tay 90-120o bằng kim gây tê plexufix 24G mặt vát 45o. Bệnh nhân được xác định độ tê, mức độ ức chế vận động, thời gian tiềm phục, thời gian tác dụng, tỉ lệ các tai biến, biến chứng do kỹ thuật gây tê cũng như do thuốc tê. Các chỉ số mạch, huyết áp, SpO2, ECG được theo dõi mỗi 5 phút trong 30 phút đầu sau gây tê. Kết quả: thời gian tiềm phục 24,3 ± 2,8 phút, thời gian tác dụng 273,5 ± 32,3 phút, mức độ tê hoàn toàn đạt 75,2%, tê không hoàn toàn đạt 15,4%, thất bại 9,4%, mức độ ức chế vận động độ 4: 90,6%, mức độ ức chế vận động độ 1 và 2: 9,4%. Tỉ lệ chạm mạch 7,7%, không xảy ra các biến chứng nặng nề khác do thuốc tê cũng như thuốc gây co mạch. Kết luận: Lidocaine phối hợp bupivacaine có pha adrenaline trong gây tê tùng nách để phẫu thuật từ khuỷu đến bàn tay cho tỉ lệ thành công cao, không xảy ra các biến chứng trầm trọng. Từ khóa: Gây tê tùng nách, mức độ ức chế cảm giác, vận động ABSTRACT EVALUATE EFFICACY AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH LIDOCAINE COMBINED BUPIVACAINE Huynh Tuan Hai, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 290 - 295 Purpose: To evaluate the effect of axillary brachial plexus block with lidocaine combined bupivacaine in surgery from elbow to hand. Methods: Prospective study, controlled clinical trial non-comparison. 117 patients undergoing sugery from elbow to hand were blocked the axillary brachial plexus by plexufix needle 24G, 450 bevel with lidocaine 2% combined bupivacaine and adrenaline 1/200000. These patients had arm abduction 1200 from the body, elbow flex 90-1200 while being blocked. They were determined: degree of sensory and motor block, the sensory onset time, duration of sensory block, complications caused by drugs or technique. Rate of heart, blood pressure, SpO2 were monitored every 5 minutes in the first 30 minutes after blockade. Results: The mean sensory onset and sensory block time were in turn 24.3 ± 2.8 minutes and 273.5 ± 32.3 minutes. The rate of complete sensory block and incomplete one were in turn 75.2% and 15.4% while unsuccess rate was 9.4%. The rate of motor block level 4 was 90.6% and the one of level 1 and 2 was 9.4%; vascular puncture rate was 7.7%. No serious complications were observed. Conclusion: Lidocaine combined bupivacaine and adrenaline in axillary brachial plexus block for surgery  Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: Ths. Huỳnh Tuấn Hải, Đt:0946909274 email: haihuynhtuan@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 291 from elbow to hand has high successful rate. No serious complications were observed. Keywords: Axillary brachial plexus block, sensory block, motor block. MỞ ĐẦU Gây tê tùng nách là phương pháp bơm thuốc tê vào tùng thần kinh ngã nách để làm mất cảm giác một vùng rộng lớn do dây thần kinh điều khiển, thường gây mất cảm giác và liệt vận động(16). Bệnh lý 1/3 dưới cánh tay khá phổ biến, để phẫu thuật vùng náy chúng ta có thể áp dụng các phương pháp vô cảm như phong bế đám rối thần kinh bằng các kỹ thuật gây tê ngã liên cơ bậc thang, trên dưới xương đòn, ngã nách hoặc gây mê toàn diện. Gây tê ngã nách là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn và tránh được các biến chứng như tiêm thuốc tê vào động mạch đốt sống, khoang ngoài màng cứng, khoang dưới nhện trong gây tê ngã liên cơ bậc thang; tê hạch sao, chạm vào hệ thống động mạch trên dưới xương đòn trong gây tê ngã trên, dưới xương đòn(7). Các phương tiện hỗ trợ gây tê như máy kích thích thần kinh (MKTTK), siêu âm Bloc S và cs(2) nghiên cứu sự hài lòng và thoải mái của bệnh nhân khi dùng siêu âm và MKTTK đã kết luận rằng siêu âm ít đau và thoải mái hơn. Tuy nhiên Admir H và cs(1) cho rằng những lỗi nhiều nhất của việc dung siêu âm để gây tê là sự thất bại của việc nhìn ra đầu kim gây tê, Gianesello L và cs(10) kết luận rằng kỹ thuật “pop” khi kim qua bao mạch máu thần kinh thì hiệu quả và được bệnh nhân chấp nhận cao hơn so MKTTK ở bệnh nhân chấn thương. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả gây tê tùng nách với lidocaine phối hợp bupivacaine”. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả gây tê tùng nách với lidocaine phối hợp bupivacaine trong phẫu thuật từ khuỷu đến bàn tay. Xác định tỉ lệ các tai biến, biên chứng của kỹ thuật, thuốc tê PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tà, thực nghiêm lâm sàng không nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, có chỉ định phẫu thuật từ khuỷu đến bàn tay, có chỉ định gây tê, có ASA từ I-III. Chúng tôi thực hiên trên 117 bệnh nhân từ tháng 4/2010 đến tháng 3/2011 tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ. Phương thức tiến hành Các bênh nhân được khám trước mổ: mạch, huyết áp, hô hấp, tuần hoàn, vùng gây tê; làm các xét nghiệm: công thức máu, đông máu, sinh hóa máu, X. quang ngực thẳng, ECG; giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ áp dụng để phẫu thuật. Chuẩn bị thuốc tê Lấy 50mcg adrenaline pha vào 10mL lidocaine 2% (Cty dược Bình Định) và 50mcg adrenaline pha vào 10mL bupivacaine 0,5% (AstraZeneca) Kỹ thuật gây tê Bệnh nhân nằm ngữa, cánh tay dạng 1200, khuỷu gập vào cánh tay 90-1200, tê tại chỗ nơi chọc kim, chọc kim plexufix 24G qua da vào bao mạch máu thần kinh, khi kim qua bao mạch máu thần kinh sẽ có cảm giác mất sức cản, kim nảy theo nhịp động mạch, hút kim không có máu, tiến hành bơm thuốc tê lidocaine trước rồi đến bupivacaine. Đánh giá mức độ ức chế cảm giác, vận động Mức độ ức chế cảm giác: 4 mức độ theo Hollmen (cảm giác so sánh với bên đối diện)(13) Độ 1: kim châm có cảm giác bình thường Độ 2: kim châm có cảm giác rõ tại một điểm nhưng yếu hơn bên đối diện. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 292 Độ 3: kim châm có cảm giác như sờ. Độ 4: kim châm không biết gì. Độ 3 và 4 được xem là gây tê thành công, độ 1 và 2 được xem là gây tê thất bại. Mức độ ức chế vận động: 4 mức độ theo Hollmen (mức ức chế vận động dựa vào sự vận động gấp ngữa cẳng tay)(13). Độ 1: vận động cơ bình thường. Độ 2: vận động cơ yếu nhẹ. Độ 3: vận động cơ rất yếu. Độ 4: vận động cơ mất. Đánh giá chất lượng giảm đau Căn cứ vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân qua từng thì phẫu thuật. Tốt: tê hoàn toàn, bệnh nhân hoàn toàn không đau qua các thì phẫu thuật. Khá: tê không hoàn toàn, bệnh nhân có cảm giác đau nhẹ ở một số thì phẫu thuật nhưng chịu đựng được dễ dàng khi cho them liều nhỏ thuốc giảm đau trung ương fentanyl từ 50- 100mcg. Trung bình: tê không hoàn toàn, bệnh nhân đau nhiều, không phẫu thuật được, phải chuyển qua phương pháp vô cảm khác. Kém: không tê, phải chuyển qua phương pháp vô cảm khác. Đánh giá thời gian Thời gian tiêm phục: tính từ lúc bơm thuốc tê đến khi đạt được tác dụng ức chế hoàn toàn về cảm giác, vận động. Thời gian tác dụng: tính từ lúc thuốc tê có tác dụng đến khi phục hồi hoàn toàn về cảm giác, vận động. Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong. Theo dõi lâm sàng: mạch, huyết áp,SpO2 Tại phòng mổ, sau gây tê (GT) 5 phút, sau GT 10 phút, sau GT 15 phút, sau GT 20 phút, sau GT 25 phút, sau GT 30 phút, sau GT 60 phút, sau GT 90 phút, sau GT 120 phút, sau GT 180 phút, sau GT 240 phút, sau GT 300 phút, sau GT 360 phút. Theo dõi các tai biến, biến chứng Các đối tượng nghiên cứu được theo dõi các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong mổ, sau mổ và khi xuất viện. Xử lý số liệu Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu, kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Windows 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi Trung bình 30,8 ± 12,5 tuổi; thấp nhất là 15 tuổi, cao nhất là 75 tuổi. Giới Nữ chiếm 18,2%, nam chiếm 81,8%. Thời gian tiềm phục Bảng 1: Thời gian tiềm phục Thời gian tiềm phục (phút) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) ≤ 15 0 0 16-20 16 15,1 21-25 62 58,5 25-30 28 26,4 Trung bình: 24,3 ± 2,8 phút; thấp nhất là 16 phút, cao nhất là 30 phút Thời gian tác dụng Bảng 2: Thời gian tác dụng Thời gian tác dụng (phút) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 120 – 150 2 1,8 151 - 180 3 2,8 181 – 210 3 2,8 211 – 240 5 4,7 241 – 270 17 16,0 271 – 300 60 56,6 > 300 16 15,1 Trung bình: 272,5 ± 33,2 phút; ngắn nhất 145 phút, dài nhất là 330 phút Thời gian phẫu thuật Trung bình 52,7 ± 24,5 phút; ngắn nhất 25 phút, dài nhất 140 phút Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 293 Hiệu quả gây tê Bảng 3: Hiệu quả gây tê Hiệu quả gây tê Tổng Tốt Khá TB, kém Số BN 88 18 11 117 Tỉ lệ (%) 75,2 15,4 9,4 100 Mức độ ức chế vận động Bảng 4: Mức độ ức chế vận động Mức độ ức chế vận động Số BN Tỉ lệ (%) 1 6 5,1 2 5 4,3 3 0 0 4 106 90,6 Tai biến, biến chứng Bảng 5: Tai biến, biến chứng Tai biến, biến chứng Số BN Tỉ lệ (%) Chạm mạch 9 7,7 Tụ máu 0 0 Ngộ độc 0 0 Tai biến tim mạch 0 0 Nhiễm khuẩn 0 0 Tổn thương thần kinh 0 0 Sự thay đổi mạch 72 74 76 78 80 82 84 86 PM 5 P 10 P 15 P 20 P 25 P 30 P 60 P 90 P 12 0P 18 0P 24 0P 30 0P 36 0P Biểu đồ 1: Sự thay đổi mạch theo thời gian Sự thay đổi huyết áp 0 20 40 60 80 100 120 140 PM 5 P 10 P 15 P 20 P 25 P 30 P 60 P 90 P 12 0P 18 0P 24 0P 30 0P 36 0P HATT HATTr Biểu đồ 2: Sự thay đổi huyết áp theo thời gian BÀN LUẬN Các đặc diểm về tuổi, giới phù hợp với bệnh lý chấn thương và tính chất đặc thù của công việc. Thời gian tiềm phục trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 24,3 ± 2,8 phút, dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Hoàng Văn Chương(11) là 12 ± 4,5 phút (p<0,0001), tương đương nghiên cứu của Fuzier R và cs(8) là 22,2 ± 6,4 phút (p>0,05). Thời gian tiềm phục trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so nghiên cứu của Hoàng Văn Chương vì nồng độ thuốc tê lidocaine của chúng tôi là 1%, nồng độ lidocaine của Hoàng Văn Chương là 1,5%. Thời gian tác dụng trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 275,5 ± 32,2 phút (ngắn nhất là 145 phút, dài nhất là 330 phút), dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Hoàng Văn Chương(11) có thời gian tác dụng trung bình là 122,4 ± 26,8 phút (p<0,0001). Do có sử dụng 10mL bupivacaine, thời gian tác dụng trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn khi so sánh với Movafegh A và cs(15) nghiên cứu dùng 34mL lidocaine + 100ng naloxone có thời gian tác dụng là 98,8 ± 10,5 phút, nhưng ngắn hơn Duma A và cs(5) khi nghiên cứu dùng 40mL bupivacaine 0,5% có thời gian tác dụng là 1060 phút (p<0,0001). Hiệu quả gây tê trong nghiên cứu của chúng tôi đạt độ tê khá, tốt (15,4% và 75,2%) thấp hơn so với các tác giả Hoàng Văn Chương (10% và 88%), Conceicão D.B và cs(3) (p<0,05) là do có thể cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn hoặc do chúng tôi không dùng MKTTK, siêu âm hỗ trợ gây tê. Những trường hợp tê không hoàn toản (mức độ khá) theo một số tác giả Imasogie N và cs(12), Zencirci B và cs(17) cho rằng có những khoang trong bao mạch máu thần kinh đã làm cho chất lượng tê không hoàn toàn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 106 trường hợp gây tê thành công, những trường hợp này có mức ức chế vận động độ 4; 11 trường hợp thất bại có mức ức chế vận động độ 1 và 2. Việc sử dụng thuốc tiền mê là cần thiết để làm giảm lo lắng trước và trong phẫu thuật, vì lo lắng sẽ làm tăng tỉ lệ thất bại(9). De Q.H và cs(4) dùng 2mg midazolam kết hợp 50-100mcg Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 294 fentanyl khi cần thiết, Imasogie N và cs(12) tất cả các trường hợp gây tê đều dùng 2mg mg midazolam kêt hợp 50-100mcg fentanyl. Trong nghiên cứu của chúng tôi dùng 1-2mg midazolam trong tất cả các trường hợp gây tê kết hợp với 50-100mcg fentanyl ở 30/117 trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi dùng kim plexufix 24G, mặt vát 450, vì là kim nhỏ và mặt vát ngắn nên chỉ có 7,7% trường hợp chạm mạch. Thấp hơn nghiên cứu của Hoàng Văn Chương có 14% trường hợp chạm mạch (p<0,0001) vì tác giả dung kim 22G, mặt vát dài (300), Conceicão D.B và cs(3) có 40% trường hợp chạm mạch (n=20) khi dùng MKTTK; 10% trường hợp chạm mạch khi dùng siêu âm (p<0,005), cao hơn nghiên cứu của Felfernig M và cs(6) dùng kim 24G mặt vát 450 gây tê nách cho trẻ em không gặp trường hợp nào chạm mạch (n=50), Luyet C và cs(14) có 12% (n=259) trường hợp chạm mạch khi dùng siêu âm (p<0,0001); 50% (n=374) trường hợp chạm mạch khi dùng MKTTK (p<0,0001). Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào biểu hiện đau, tê, yếu, rối loạn cảm giác vùng cẳng bàn tay sau khi hết tác dụng của thuốc tê. Chứng tỏ chúng tôi không có trường hợp nào tổn thương thần kinh. Tác giả Hoàng văn Chương cũng không ghi nhận trường hợp nào tổn thương thần kinh. Imsogie N và cs dùng siêu âm gây tê nách với kỹ thuật 4 mũi có 1 trường hợp (n=58; 1,7%) dị cảm sau 2 năm. Các tai biến trầm trọng như: ngộ độc, tai biến tim mạchchúng tôi không ghi nhận trường hợp nào. Các chỉ số về mạch, huyết áp có xu hướng tăng nhẹ trong 30 phút đầu sau gây tê nhưng sự tăng này không có ý nghĩa thống kê so trước khi gây tê (p>0,05). Kết quả của chúng tôi giống với Hoàng văn Chương, Duma A và cs, Imasogie N và cs(5,12) KẾT LUẬN Hỗn hợp thuốc tê 20mL lidocaine phối hợp bupivacaine trong gây tê tùng nách bằng kim plexufix cho tỉ lệ thành công cao. Mức độ ức chế cảm giác hoàn toàn đạt 75,2%; ức chế cảm giác không hoàn toàn đạt15,4%; thất bại 9,4%. Không xảy ra các tai biến biến chứng trầm trọng. Chạm mạch chiếm 7,7%. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Admir H., Steven D., Kishor G., et al (2009), “Volume and dose of local anesthetic necessary to block the Axillary Brachial plexus using ultrasound guidance”. Anesthesiology, 111 (1): pp. 8 - 9. 2. Bloc S., Mercadal L., Garner T., et al (2010), “Comfort of the patient during Axillary blocks placement: a randomized comparison of the neurostimulation and the ultrasound guidence techniques”. Eur J Anaesthesiol, 27 (7): pp. 628 – 633. 3. Conceicão D.B., Halayel P.E., Olivera Filho G.R. (2009), “The comparative study between ultrasound and neurostimulation guided Axillary brachial plexus block”. Rev Bras Anestesiol, 59 (5): pp. 585 - 591. 4. De Q.H. Tran, Clemente A., Don Q. Tran, et al (2008), “A comparison between Ultrasound-Guided Infraclavicular block using the “Double Bubble” Sign and Neurostimulation-Guided Axillary block”. Anesth Analg, 107 (3): pp. 1075 - 1078. 5. Duma A., Urbanek B., Sitzwohl C., et al (2005), “Clonidine as an adjuvant to local anaesthetic Axillary brachial plexus block: as a randomized, controlled study”. Br J Anaesth, 94 (1): pp. 112 - 116. 6. Felfernig M., Marhofer P., Weintraud M., et al (2010), “Use of ropivacaine and lidocaine for Axillary plexus blockade”. Afr J Paediatr Surg, 7 (2): pp. 101 – 104. 7. Fiunance B.T., Tsui B.C.H. (2008), “Complications of brachial plexus block”. Complication of Reg Anesth, Springer, 2nd ed, pp. 121 - 149. 8. Fuzier R., Fourcade O., Pianezza A., et al (2006), “A comparison between double-injection Axillary and Midhumeral block for emergency upper limb surgery”. Anesth Analg, 102 (6): pp. 1856 - 1858. 9. Fuzier R., Lavidale M., Bataille B., et al (2010), “Anxiety: an independent factor of Axillary plexus block failure?”. Ann Fr Anesth Reanim, 29 (11): pp. 776 - 781. 10. Gianesello L., Pavoni V., Coppini R., et al (2010), “Comfort and satisfaction during Axillary brachial plexus block in trauma patients: comparison of techniques”. J Clin Anesth, 22 (1): pp. 7 - 12. 11. Hoàng Văn Chương (2000), “Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay với kỹ thuật quanh mạch theo hướng nách-mỏm quạ”, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, tr. 25 - 72. 12. Imasogie N., Ganapathy S., Singh S., et al (2010), “A prospective, randomized, double-blind comparison of ultrasound – Guided Axillary plexus block using 2 versus 4 injections”. Anesth Analg, 110 (4): pp. 1222 - 1226. 13. Jadon A., Panigrahi M.R., Parida S.S., et al (2008), “Buprenorphine improves the efficacy of bupivacaine in nerve plexus block: A double blind randomized evaluation in subclavian perivascular brachial block”. The internet Anesthesiology; 16 (2): pp. 9 - 16. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 295 14. Luyet C., Schupfer P., Wiply M., et al (2010), “Different learning curves for Axillary brachial plexus block: ultrasound guidance versus nerve stimulation”. Anesthesiol Res Pract, 30 (9): pp. 462 - 469. 15. Movafegh A., Nouranishasi B., Sadeghi M., t al (2009), “An ultra–low dose of naloxone added to lidocaine or lidocaine– fentanyl mixture prolongs Axillary brachial plexus block”. Anesth Analg, 109 (5): pp. 1679 – 1683 16. Nguyễn Văn Chừng (2009), “Thuốc tê và các phương pháp gây tê”. Gây Mê Hồi Sức Cơ Bản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học; chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 119 - 133. 17. Zencirci B. (2011), “Comparison of nerve stimulator and ultrasound as the technique applied for brachial plexus anesthesia”. Int Arch Med, 4 (1): pp. 4 - 10.