Kết quả điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 141 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA DÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Đàm Xuân Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước tại BVĐK TW Cần Thơ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca dò DNT đã phẫu thuật tại BVĐKTW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012. Kết quả: Bệnh nhân gồm 9 trường hợp tuổi 17 đến 67 (trung bình 28,55 tuổi), có 7 nam và 2 nữ. Thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ từ 3 tuần đến 2 tháng. Chụp CT xoắn ốc nền sọ trước thực hiện trong 8/9 trường hợp, 1 ca chụp MRI. Phẫu thuật kinh điển mở sọ trán 2 bên, bịt lỗ dò (theo Kempe LG); 7/9 trường hợp tìm thấy lỗ dò do vỡ xương sàng. Kết quả tốt trong 7/9 trường hợp; 2 trường hợp tái phát phải mổ lại. Kết luận: Dò dịch não tủy qua mũi do vỡ nền sọ trước là biến chứng ít gặp nhưng có thể gây tử vong do biến chứng viêm màng não và tụ khí áp lực trong sọ. Bệnh nhân dò DNT thường đến chậm từ vài tuần đến 2 tháng sau chấn thương khi đã có biến chứng viêm màng não hoặc tụ khí trong sọ áp lực. Chẩn đoán dò DNT do vỡ nền sọ trước dựa vào triệu chứng có dấu vỡ nền sọ trước và chảy DNT qua mũi; chẩn đoán vị trí lỗ dò rất quan trọng bằng chụp CT xoắn ốc nền sọ trước và cộng hưởng từ thì T2W Phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp dò DNT kéo dài quá 7-10 ngày, hoặc có biến chứng tụ khí nội sọ áp lực và viêm màng não; kết quả phẫu thuật thường tốt. Từ khóa: dò dịch não tủy, chấn thương sọ não, vỡ sàn sọ, dò dịch não tủy qua mũi. ABSTRACT SURGICAL MANAGEMENT OF ANTERIOR CRANIAL BASE FRACTURE WITH CSF FISTULAE AT THE CANTHO GENERAL HOSPITAL. Dam Xuan Tung* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 141 - 146 Objectives: The surgical treatment of patients harbored CSF fistulae following anterior cranial base fracture in Can Tho general hospital from 10/2005 to 6/2012 was studied. Methods: A descriptive study of series of cases CSF fistulae operated in Can Tho general hospital from 6/2005 to 6/ 2012. Results: The 9 patients with age range was 17 to 67 mean 28.55 yo; the gender distribution was 7 males and 2 females. The time from accident to the intervention varied from 3 weeks to 2 months. MSCT was done in all 8/9 patients but MRI in one case. The surgical technique consists of bilateral frontal craniotomy with closure of the fistulae as Kempe LG ‘s method; 7/9 cases the ethmoid fracture were found. The result of surgical treatment was good in 7/9 cases; the recurrence of two cases was due to inadequate closure of the dural tear. Conclusion: The CSF fistulae following anterior cranial base fracture is the rare complication but it can cause a certain mortality by meningitis or a tension pneumocephalus. The patients come to the hospital often late some weeks to 2 months after the accident and they have complications as meningitis or tension pneumocephalus. The diagnosis of CSF fistulae is based on the clinical presentations of anterior cranial base fracture, rhinorrhea, *Bộ môn Ngoại ĐHYD Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS CK1 Đàm Xuân Tùng Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 142 severe headache or meningitis; the localization of the fistulae is confirmed by MSCT and/or MRI in 3D. The surgical management is indicated if the rhinorrhea persisting (>7days), tension pneumocephalus or meningitis. The open surgical treatment remains an effective option for this disease. Key words: CSF fistulae, head injury, anterior skull base fracture, rhinorrhea. ĐẶT VẤN ĐỀ Dò dịch não tủy (DNT) do vỡ nền sọ trước là một biến chứng nặng sau chấn thương sọ não. Dò dịch não tủy xảy ra khi có tổn thương nền sọ trước và có sự thông giữa khoang dưới nhện và khoang ngoài sọ. Galen thế kỉ 2 sau công nguyên, đã mô tả đầu tiên dò DNT sau chấn thương, Dandy W đã mổ dò qua mũi, qua đường trong sọ, dùng cơ và cân bịt lỗ dò, đặt nền tảng cho các phẫu thuật mở về điều trị bệnh này; Dohlman (1948), Hirsch (1981), Hallberg (1964), McCormack (1990) thực hiện đường mổ ngoài sọ; Wigand 1981 mổ nội soi. Dò dịch não tủy qua mũi là biến chứng ít gặp sau chấn thương sọ não tỉ lệ khoảng 2-3%, và gặp trong 5-30% bệnh nhân vỡ nền sọ. Dò dịch não tủy qua nền sọ trước thường gặp nhiều hơn vỡ nền sọ giữa 5-6 lần(5, 6, 17). Bệnh nhân có biểu hiện chảy dịch trong qua mũi hoặc dịch hồng, dấu vỡ nền sọ trước, nhức đầu; 60% chảy dịch não tủy (DNT) xảy ra ngay sau chấn thương, 95% xảy ra trong 3 tháng đầu, 70% bệnh nhân sẽ tự ngừng chảy trong tuần lễ đầu(6). Viêm màng não là biến chứng quan trọng sau dò DNT, tỉ lệ 5-30%, tỉ lệ tăng theo thời gian chảy DNT. Tụ khí trong sọ cũng gặp khoảng 1/3 bệnh nhân(8, 15, 17, 21). Trước khi có chỉ định mổ, vấn đề quan trọng nhất là xác định vị trí của lỗ dò; chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo là CT xoắn ốc, Cộng hưởng từ, hoặc CT-bể (CT cisternography)(1,9,15,21) Hiện nay có 2 phương pháp phẫu thuật chính: đường mổ mở trong sọ và mổ nội soi qua mũi(3,9,11,12,13,21). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca dò DNT do vỡ nền sọ trước đã phẫu thuật tại BVĐKTW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012. - Có 9 Bệnh nhân: (xem bảng 1). - Tuổi từ 17 đến 66, tuổi trung bình 28,44. - Giới nam 7 ca, giới nữ 2 ca. - Nguyên nhân 100% do chấn thương sọ não. - Triệu chứng: + Nhức đầu 5/9 + Chảy dịch não tủy qua mũi 8/9 + Sốt 3/9 + Viêm màng não: 3/9, có 3 trường hợp viêm màng não được điều trị bằng Vancomycine 2g, ceftriaxone 4g, Metronidazole 1,5g trong 2 tuần trước mổ. + Thời gian từ chấn thương đến khi nhập viện: 20 ngày đến 2 tháng, trung bình 43,89 ngày (20 ngày: 1 ca, 1 tháng: 3 ca, 1 tháng rưỡi: 1 ca, 2 tháng: 4 ca) - Chẩn đoán hình ảnh: + 1 ca: chụp CT Scan + 8/9 ca chụp CT 64 lát + 8/9 ca có tụ khí áp lực kèm tổn thương xương sàng và xương trán - Không có trường hợp nào điều trị dẫn lưu DNT thắt lưng. - Kỹ thuật mổ Chúng tôi áp dụng kỹ thuật mổ mở của Kempe LG, Phẫu thuật này đã được thực hiện bởi Dandy năm 1926: + Bệnh nhân nằm ngữa, đầu tư thế trung lập + Rạch da đường lưỡng trán, lật vạt da xuống, giữ lại màng xương + Mở sọ lưỡng trán thấp qua xoang trán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 143 + Nạo niêm mạc xoang và dùng xương vụn thành sau xoang trán để bít 2 lỗ mũi-trán; dùng bột xương để bít lỗ dò. + Mở màng cứng 2 bên, thắt xoang TM dọc trên, tìm chổ dò trong màng cứng sau đó bóc tách ngoài màng cứng xuống nền sọ đến chổ xương sàng vở. + Bít lỗ xương sàng bằng mảnh cơ + bột xương+ gelfoam+ keo sinh học + Tạo hình màng cứng: khâu trực tiếp bằng chỉ không tan/hoặc vá màng cứng bằng màng xương. KẾT QUẢ 7/9 (77,78%) trường hợp, bệnh nhân hết chảy DNT và CT Scan sau mổ hết tụ khí sau thời gian theo dõi 1 tháng. 1 trường hợp số (6), sau mổ còn chảy DNT, được chọc dò DNT dẫn lưu, bệnh nhân hết chảy DNT. 2 trường hợp tái phát số (7) và số (9), tổn thương xương sàng không phát hiện được trong lần mổ đầu, bệnh nhân được mổ lại bịt lỗ dò xương sàng. Vị trí lỗ dò 7/9 trường hợp tổn thương xương sàng, 3/9 trường hợp có tổn thương phối hợp xoang trán và xương sàng, 2 trường hợp tổn thương xoang trán. Thời gian nằm viện trung bình 7-15 ngày, có 3 trường hợp số (3), (6) và (9), thời gian nằm viện kéo dài 25-45 ngày do điều trị viêm màng não trước mổ. Không có biến chứng đáng kể nào sau mổ trong 9 bệnh nhân, và không có trường hợp tử vong. Bảng 1. Phân bố tuổi, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, vị trí và kết quả điều trị 9 bệnh nhân dò DNT do vở nền sọ trước Stt Bệnh nhân Tuổi Triệu chứng Hình ảnh Thời gian Vị trí dò Kết quả 1 N.h.Th 17 Nhức đầu, chảy DNT mũi CT Scan 1 tháng Xương sàng & xoang trán Tổt Thg: 7 ngày 2 Hà C.H 31 Nhức đầu, chảy DNT CT 64 lát 1 tháng Xương sàng (T) Tốt Thg 7 ngày 3 P.V.L 20 Sốt, chảy DNT, cổ cứng, Kernig + CT 64 lát 1 tháng rưỡi Xương sàng (P) Tốt Thg: 30 Ngày 4 Ng.T.L 19 Nhức đầu, liệt VII CT 64 lát 20 ngày Xương sàng T + xoang trán Tốt Thg: 8 ngày 5 L.V.H 66 Chảy DNT mũi, vết thương trán T CT 64 lát 2 tháng Xoang trán T Tốt Thg: 6 ngày 6 N.k.m.Tr 35 Chảy DNT mũi P, sốt CT 64 lát 2 tháng Xương sàng (P) và xoang trán Chọc dò DNT, hết chảy Thg: 45 ngày 7 P.V.Nh 27 Chảy DNT mũi, vết thương lõm sọ trán T CT 64 lát 2 tháng Xoang trán (T) Chảy DNT tái phát, mổ lại 8 N.V.K.L 21 Nhức đầu, chảy DNT mũi (P) CT 64 lát 2 tháng Xương sàng (P) Tốt Thg: 15 ngày 9 N.V.H 20 Chảy DNT mũi, sốt, lõm sọ trán CT 64 lát 1 tháng Xoang trán Tái phát mổ lại BÀN LUẬN Chẩn đoán Lâm sàng Dò DNT trong giai đoạn cấp ghi nhận 5-30% bệnh nhân vở nền sọ trước, 98% chảy DNT xảy ra trong 3 tháng đầu, và 60% xảy ra ngay sau chấn thương(15,17). Trong giai đoạn mãn tính, các triệu chứng viêm màng não tái phát, chảy DNT từng đợt, nhức đầu, giảm khứu giác và áp xe não (21); các bệnh nhân của chúng tôi đều đến muộn từ 20 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 144 ngày đến 2 tháng sau chấn thương, đã có biến chứng viêm màng não/tụ khí áp lực. Nguy cơ VMN sau dò DNT được ghi nhận từ 12.5% đến 50% và tăng theo thời gian dò DNT, nguy cơ VMN 1.3%/ngày trong 2 tuần đầu, 7.4% /tuần trong tháng đầu tiên và nguy cơ cộng dồn sau 10 năm là 85%. Nhiễm trùng là biến chứng đáng sợ nhất vì làm tăng tử vong đến 10%(17,21). Hình ảnh học CT đa lát (MSCT) CT đa lát khảo sát 3 mặt cắt nền sọ trước đã thay thế X Quang sọ. Trong hồi cứu 47 trường hợp dò DNT chấn thương, Zapalac và cs, cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là 87%, CT đa lát cắt mỏng 1.5 mm và khảo sát 3D giúp xác định vị trí tổn thương nền sọ trước(15,21) 8/9 bệnh nhân của chúng tôi được chụp CT 64 lát giúp xác định vị trí lỗ dò trong tổn thương xoang trán và xương sàng; tuy nhiên 2 bệnh nhân số (7) và số (9) không xác định được lỗ dò trong khi mổ. Cộng hưởng từ (CHT) Kỹ thuật rất giá trị để xác định lỗ dò vì DNT tăng tín hiệu trên T2, thấy thoát vị não, và cho biết tổn thương giải phẫu theo nhiều mặt cắt(12,21) CHT không tiêm Gadolinium có độ nhạy 60- 94%, nhưng tỉ lệ dương tính giả khá cao 40%; tỉ lệ dương tính giả do khó phân biệt với dày niêm mạc và dịch trong xoang(21). Cộng hưởng từ dùng chuổi xung “fast spin echo xóa mỡ”, một số tác giả cho thấy những kết quả tốt để tìm dò DNT từng đợt với độ nhạy 85- 92% và độ đặc hiệu là 100% (21) Một phương pháp khác là chụp CHT sau khi tiêm Gadolinium vào khoang dưới nhện, Aydin và cs cho thấy độ nhạy là 84-87%.(1,21) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi chưa có trường hợp nào chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán lỗ dò. Vị trí Theo Locatelli D(12) - Xương sàng/lá sàng: 62,90% - Xoang trán: 6,60% - Xoang bướm: 15,50% - Nhiều chỗ: 14,80% Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương xương sàng trong 7/9 (77,78%) trường hợp, 2/9 tổn thương thành sau xoang trán và 3/9 tổn thương phối hợp xương sàng và xoang trán. Điều trị Điều trị bảo tồn Nội dung điều trị bảo tồn: nằm nghĩ, nâng đầu cao 15-300, thuốc nhuận trường và tránh nhảy mũi, động tác Valsalva v.v. Trong nghiên cứu hồi cứu 34 ca dò DNT, Mincy ghi nhận 68% bệnh nhân dò DNT qua mũi có thể tự khỏi trong 48 giờ đầu và 85% trong 1 tuần. Nếu các biện pháp trên thất bại dẫn lưu DNT thắt lưng được khuyến cáo, một số ít có thể dùng dẫn lưu não thất khi có chỉ định theo dõi áp lực nội sọ(2,15,21,19,14). Thời gian dẫn lưu DNT thay đổi từ 72 giờ đến 1 tuần(15,21). Trong lô nghiên cứu này, không có trường hợp nào chỉ định điều trị bảo tồn vì phần lớn bệnh nhân đến muộn đã có biến chứng viêm màng não hoặc tụ khí áp lực. Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật được chỉ định khi dò DNT không tự hết hoặc không đáp ứng dẫn lưu DNT. Chỉ định mổ cũng đặt ra khi có tổn thương trong sọ cần mổ cấp cứu như máu tụ, VTSN, lõm sọ hay tràn khí áp lực v.v. Dandy đã mô tả kĩ thuật mổ kết hợp trong và ngoài màng cứng, điều trị thành công dò DNT lần đầu tiên năm 1926 với kết quả tốt từ 73-90%(17,21). Ejamel và Foy, nghiên cứu 160 ca dò DNT sau chấn thương cấp; 149 bệnh nhân được phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 145 thuật vá màng cứng, 47 bệnh nhân đã có viêm màng não trước mổ. Tỉ lệ VMN đã giảm từ 30.6% trước mổ còn 4% sau mổ và nguy cơ cộng dồn sau 10 năm theo dõi giảm từ 85% xuống 7%. Tỉ lệ tái phát sau mổ lần dầu là 17% trong lô nghiên cứu và tỉ lệ tử vong là 1,3%. Tác giả kết luận phẫu thuật là cách dự phòng viêm màng não trong dò DNT qua mũi, và cần mổ càng sớm càng tốt khi có chỉ định(21). Tỉ lệ tái phát của chúng tôi là 2 ca; phải phẫu thuật lại vá bịt lỗ xương sàng do không phát hiện được trong lần mổ đầu tiên. Friedman và cs nghiên cứu 101 ca dò DNT chấn thương, 26 ca (60%) ngừng chảy tự nhiên trung bình sau 4,8 ngày, 24 ca được mổ và thời gian trung bình từ khi chấn thương đến lúc mổ là 45 ngày; các đường mổ gồm trong sọ, ngoài sọ và phối hợp. Có 3/24 trường hợp bị tái phát phải mổ lại và hết dò(8). Rocchi và cs báo cáo 58 ca dò DNT chấn thương, trong đó 36 ca được phẫu thuật ; mổ sớm 18 ca, 10 ca mổ trì hoãn sau khi điều trị bảo tồn thất bại và 8 ca sau khi tình trạng hôn mê và phù não ổn; 5/22 ca điều trị bảo tồn sau đó trở lại do dò DNT tái phát/hay viêm màng não. Tác giả dùng màng xương có cuống mạch máu và keo sinh học. Theo tác giả nên chỉ định mổ những trường hợp vỡ nhiều mảnh, lõm sọ, nứt sọ-xương mặt trên 1cm, gần đường giữa, tổn thương lá sàng, có thoát vị não, màng não vì khó lành tự nhiên(16). Yilmazlar và cs, nghiên cứu 81 ca dò DNT qua mũi và tai, tất cả đều điều trị bảo tồn >72 giờ; có 39,5% bệnh nhân tự hết. Các tác giả đề nghị bảo tồn nghĩ ngơi 72- 7 ngày, nếu thất bại dẫn lưu DNT ra ngoài 7-10 ngày; 32 ca đã phẫu thuật bít lỗ dò, 12 ca trong 3 ngày, 10 ca trong 10-30 ngày và 10 ca 3 tháng đến 22 năm. Tác giả nhận thấy bệnh nhân có GCS <8 có tiên lượng xấu hơn và tỉ lệ VMN cao hơn.(21) Đường mổ trong sọ để bịt chảy DNT qua mũi tùy thuộc vị trí, loại và kích thước đường nứt sọ. Kỹ thuật mổ kinh điển theo đường trán 1 hoặc 2 bên, nếu đường nứt có tổn thương xoang trán, cần tách niêm mạc xoang, lấy bỏ thành sau xoang trán và bít lỗ mũi trán bằng cơ hay mỡ. Tỉ lệ dò DNT tái phát sau đường mổ trong sọ trong y văn 6-32% và tỉ lệ tử vong là 0-6%(21). KẾT LUẬN Dò DNT qua mũi do vỡ nền sọ trước là biến chứng ít gặp trong CTSN nhưng có thể gây tử vong do biến chứng viêm màng não, tụ khí trong sọ áp lực cao. Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng vỡ nền sọ, chảy dịch não tủy qua mũi, viêm màng não hay nhức đầu dữ dội do tụ khí trong sọ áp lực cao. CT đa lát, thực hiện cắt mỏng qua nền sọ trước có vai trò quan trọng đánh giá tổn thương xương của nền sọ và xác định vị trí dò, có thể phối hợp thêm chụp cộng hưởng từ thì T2 xóa mỡ trong trường hợp khó chẩn đoán. Phẫu thuật qua đường mở sọ trán bộc lộ lỗ dò trong và ngoài màng cứng còn áp dụng tốt vì kết quả bịt lỗ dò từ 70-90%, đường mổ này vẫn còn ưu tiên cho các trường hợp dò DNT có tổn thương rộng nền sọ trước, vỡ thành sau xoang trán, tổn thương phối hợp dây thần kinh sọ, máu tụ trong sọ hay nhiễm trùng trong sọ. Phẫu thuật nội soi qua mũi có vị trí trong dò DNT khu trú ở xương sàng, xoang bướm vì ít biến chứng và tử vong thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aydin K, Terzibasioglu E, Sencer S et al. (2008), Localisation of cerebrospinal fluid leaks by Gadolinium-enhanced Magnetic Resonance cisternography: a 5-year single-center experience, Neurosurgery 62(3): 584-9. 2. Bret P, Hor F, Huppert J et al. (1985), Treatment of Cerebrospinal Flluid Rhinorrhea by Percutaneous Lumboperitoneal Shunting: Review of 15 cases, Neurosurgery ; 16(1): 44-8. 3. Castro B (2012) Cerebrospinal fluid fistula prevention and treatment following frontal sinus fractures: a review of initial management and outcomes. Neurosurg Focus. 32(6):. E1. 4. Cooper PR (1992), Cerebrospinal Fluid Fistulas and Pneumocephalus. In: Wilkins RH, Neurosurgical Topics, AANS Pubblications Committee. 5. Dalgic A, Okay HO, Daglioglu E (2008). An effective and less invasive treatment of post-traumatic cerebrospinal fluid fistula: closed lumbar drainage system. Minim Invasive Neurosurg 51(3): 154-7. 6. Day JD, Nanda A (2012). Skull base cerebrolspinal fluid fistula. Neurosurg Focus 32 (6). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 146 7. Eftekhar B, Ghodsi M, Nejat F et al. (2004) Prophylactic administration of ceftriaxone for the prevention of meningitis after traumatic pneumocephalus: results of a clinical of a clinical trial, J Neurosurg 101(5): 757-61. 8. Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM (2001), Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage. World J Surg. 25(8): 1062-1068. 9. Greenberg MS (2010), Handbook of Neurosurgery, 10th edition, New York, 10. Kempe LG (1968) Cerebral Spinal Fluid Fistula, Operative Neurosurgery Vol.1. 11. Liu P, Wu S, Li Z, et al. (2010), Surgical strategy for CSF Rhinorrhea Repair, Neurosurgery; 66: 281-286. 12. Locatelli D, Rampa F, Acchiardi I et al. (2006). Endoscopic Endonasal Approaches for repair of Cerebrospinal Fluid leaks: Nine-year experience, Neurosurgery 58: ONS-246-256. 13. McCormack B, Cooper PR, Persky M, et al. (1990), Extracranial Repair of CSF fistulas: Technique and Results in 37 patients, Neurosurgery 27(3) ;412-17. 14. Nguyễn Thế Hào, Nguyễn Hữu Hưng (2012), Một số nhận xét về rò dịch não tủy do chấn thương vở nền sọ trước, Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, Hà Nội, ve-ro-dich-nao-tuy-do-chan-thuong-vo-nen-so-truoc_t3244.aspx. 15. Piek J (2010), CSF fistulas, In: Lumenta, Neurosurgery, pp 271- 276, pringer-Verlag, Berlin Heidelberg. 16. Rocchi G (2005) Severe craniofacial fractures with frontobasal involvement and cerebrospinal fluid fistula: indications for surgical repair. Surg. Neurol. Jun; 63(6): 559-63. 17. Scholsem M, Scholtes F, Collignon F (2008), Surgical management of anterior cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistulae: a single-institution experiences, Neurosurgery ; 62(2): 463-9. 18. Sonig A, Thakur JD, Chittiboina P (2012), Is posttraumatic cerebralspinal fluid fistula a predictor of posttraumatic meningitis? A US Nationwide Inpatient Sample database study, Neurosurg Focus 32 (6): E4. 19. Võ tấn Sơn (2012), Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị dò dịch não tủy sau mổ bằng dẫn lưu thắt lưng liên tục, Y học thực hành, tháng 8, dich-nao-tuy-sau-mo-bang-dan-luu-that-lung-lien-tuc_t3561.aspx 20. Welch KC, Stankiewicz J (2008), CSF Rhinorrhea, disponible sur world wide web: , consulte le 10 octobre 2010. 21. Ziu M, Savage JG and Jimenez DF (2012), Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fracture, Neurosurg. Focus 32 (6): E3.