Kết quả điều trị phẫu thuật bướu nguyên bào sụn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 273 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BƯỚU NGUYÊN BÀO SỤN Lê Chí Dũng*, Bùi Hoàng Lạc* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: bướu nguyên bào sụn tuy hiếm gặp nhưng xảy ra chủ yếu ở đầu xương dài, dễ ảnh hưởng đến sự phát triển của xương do tác động lên sụn khớp và sụn tiếp hợp. Phương pháp điều trị kinh điển là nạo bướu - ghép xương có tỷ lệ tái phát khá cao. Vì vậy nghiên cứu về bướu nguyên bào sụn được thực hiện nhằm xác định kết quả điều trị của 2 phương pháp nạo bướu có dùng máy mài cao tốc - ghép xương tự thân đơn thuần và có sử dụng xi măng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu trường hợp 58 trường hợp (t.h.) bướu nguyên bào sụn được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp TP Hồ Chí Minh trong 8 năm (1/2002-12/2009) với thời gian theo dõi từ 10 tháng đến 8 năm. Có 49 t.h. được nạo bướu có dùng máy mài cao tốc - ghép xương tự thân đơn thuần và 9 t.h. được điều trị bằng cách nạo bướu có dùng máy mài cao tốc - ghép xương tự thân bảo vệ sụn khớp và sử dụng xi măng lấp đầy ổ khuyết hỗng. Các kết quả điều trị của 2 phương pháp được đánh giá và so sánh về lành xương ghép, chức năng chi và tỷ lệ tái phát, di căn của bệnh. Phần mềm STATA/SE 8.0 được dùng để quản lý, thống kê và phân tích các dữ liệu. Kết quả: Phẫu thuật nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc - ghép xương tự thân được áp dụng cho 49 t.h., có kết quả: lành xương ghép 100%, chức năng chi đạt 87,8% tốt, 10,2% khá và 2% xấu do phải tháo khớp sau tái phát nhiều lần, tỷ lệ tái phát 6,1%. Phương pháp sử dụng thêm xi măng sau nạo bướu - ghép xương trong 9 t.h. có kết quả: lành xương ghép 100%, chức năng chi đạt 77,8% tốt và 22,2% khá, chưa có trường hợp nào tái phát. Chưa ghi nhận trường hợp nào cho di căn xa trong cả 2 phương pháp. Kết luận: Cả 2 phương pháp điều trị nạo bướu sử dụng máy mài cao tốc – ghép xương tự thân có hoặc không dùng xi măng đều mang lại kết quả tốt về phương diện chỉnh hình và ung bướu học. Phương pháp không dùng xi măng có kết quả chức năng chi đạt được cao hơn nhưng tỷ lệ tái phát cũng cao hơn so với nếu có sử dụng xi măng, sự khác biệt nầy có ý nghĩa thống kê. Từ khóa: bướu nguyên bào sụn, nạo bướu sử dụng máy mài cao tốc, ghép xương tự thân, xi măng xương. ABSTRACT RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR CHONDROBLASTOMAS OF BONES Le Chi Dung, Bui Hoang Lac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 273 - 277 Background and objectives: Chondroblastoma is a rare tumor but it occurs mostly at the epiphysis of long bones. It can influence on the development of bone due to its invasion to the articular cartilage and to the growth plate. The conventional therapy, curettage of the tumor and bone graft, presents a high ratio of recurrence. So, this study on chondroblastomas is realized to determine the results of 2 methods of surgery: currettage of tumor using high speed burr and autograft with / or without bone ciment filling the defect. Materials and methods: This prospective study on 58 cases of chondroblastomas that were diagnosed and treated surgically at the Department of Orthopaedic Oncology, Hospital for Trauma & Orthopaedics of HCMC during 8 years (1/2002-12/2009) with the follow-up period from 10 months to 8 years. There were 49 cases treated by curettage of tumor using high speed burr and autograft without bone ciment and 9 other cases using ∗ Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM PGS. TS. Lê Chí Dũng: ĐT 0905.33.9999, E-mail: lechidung_md@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 274 bone ciment to fill the defect after curettage of tumor and autograft for protection of the articular cartilage. The results of 2 methods are evaluated and compared on bone graft healing, limb funtions, recurrence and distal metastasis of tumors. The soft ware STATA/SE 8.0 is used for management, statistics and analysis of the data. Results: Curettage of tumor using high-speed burr and autograft is applied for 49 cases: healing of bone graft 100%, limb functions good in 87,8%, quite good in 10,2% and bad in 2% due to desarticulation for repititive recurrences; recurrence ratio 6,1%. The results of 9 other cases using bone cement in association with tumor curettage are: healing of bone graft 100%; limb functions 77,8% good and 22,2% quite good, recurrence ratio 0%. There are no metastases recognised in this study. Conclusion: Chondroblastomas are rare bone tumor, occur mainly in limb bone especially in knee region (distal femur and proximal tibia) and proximal femur. Operative treatment by tumor curettage using high speed burr and bone autograft with or without bone cement seems an effective method in treating chondroblastomas. The cementless method give better limb functions but a higher risk of recurrence in otherwise. Keywords: chondroblastoma, tumor curettage using high speed burr, bone autograft, bone cement. ĐẶT VẤN ĐỀ & MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Bướu nguyên bào sụn tuy hiếm gặp nhưng xảy ra chủ yếu ở đầu xương dài, dễ ảnh hưởng đến sự phát triển của xương do tác động lên sụn khớp và sụn tiếp hợp. Bướu thường được xếp vào loại lành tính. Ở Việt Nam, chỉ có 3 nghiên cứu về loại bướu này(3,11,12). Phương pháp điều trị kinh điển là nạo bướu - ghép xương có tỷ lệ tái phát cao từ 5-38%, rất hiếm trường hợp cho di căn xa(1,4,5,6,8,9,10,11,12,13,15,17,19). Do các đặc điểm trên, chúng tôi xếp bướu nguyên bào sụn vào nhóm bướu lành, giáp biên ác (11). Câu hỏi đạt ra là làm cách nào để có thể lấy bỏ hết mô bướu và hạn chế tỷ lệ tái phát? Phải chăng có thể đạt được mục đích trên bằng cách sử dụng máy mài cao tốc khi nạo bướu và nhiệt trị liệu bằng xi măng xương? Vì vậy nghiên cứu nầy về bướu nguyên bào sụn được thực hiện nhằm xác định và so sánh kết quả điều trị của 2 phương pháp nạo bướu có dùng máy mài cao tốc - ghép xương tự thân đơn thuần và có sử dụng xi măng. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Gồm trường hợp 58 t.h. bướu nguyên bào xương tứ chi được điều trị phẫu thuật tại Khoa Bệnh học Cơ-Xương-Khớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh trong 8 năm (từ 1/2002-/12/2009). Tất cả đều có hồ sơ đầy đủ về lâm sàng, XQ, CT, chẩn đoán giải phẫu bệnh và điều trị phẫu thuật. Thời gian theo dõi trung bình 5 năm (10 tháng đến 8 năm). Phương pháp Nghiên cứu tiền cứu mô tả, cắt dọc theo mẫu bệnh án thống nhất: - Xác định chẩn đoán và giai đoạn dựa vào kết quả giải phẫu bệnh có đối chiếu với các đặc điểm lâm sàng-hình ảnh y học. Giai đoạn bướu được xếp dựa theo Springfield và Enneking (7,18). - Đánh giá, so sánh kết quả điều trị về ung thư học (tái phát, di căn) và về chỉnh hình (lành xương ghép, chức năng chi (theo Enneking, 7)) của 2 phương pháp phẫu thuật sau: + Nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc, ghép xương tự thân. + Nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc, ghép xương tự thân bảo vệ sụn khớp, lấp đầy ổ khuyết hổng bằng xi măng. - Xử lý các kết quả bằng phần mềm STATA/SE 8.0. KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Đặc điểm của 58 t.h. bướu nguyên bào sụn trong nghiên cứu Tuổi Từ 12-52 tuổi; 96,3% 10-29 tuổi (58,6% từ 10- 9 tuổi và 36,2% từ 20-29 tuổi). Các bướu xảy ra ở xương dài có độ tuổi thấp hơn bướu ở các xương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 275 khác. Các kết quả phù hợp với của các tác giả khác(4,6,10,11,13,14,15,18). Giới 34 nam – 24 nữ, tỷ lệ nam/nữ # 1,4. Tỷ lệ nầy thay đổi từ 0,8-2,6 trong nghiên cứu của các tác giả khác(6,11,13,14,15,18). Lâm sàng Thời gian phát hiện bệnh từ 1 tháng đến 5 năm với đau (74%), đôi khi có nổi bướu, giới hạn vận động khớp và gãy xương bệnh lý. Thời gian chẩn đoán trung bình theo Sailhan(15) là 6,5 tháng (0,5-36 tháng). Đau là triệu chứng và là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám (83-93%)(14,15,18). Hình ảnh X-quang và CT 100% hủy xương có giới hạn; 86,2% không có đường viền xương đặc và không vỡ vỏ xương; 56,9% có ngấm khoáng. Theo Springfield, có 46% ngấm khoáng, 31% vỡ vỏ xương và 29% xâm lấn vào sụn khớp(18). Vị trí Hầu hết bướu xảy ra ở xương tứ chi với 53 t.h. (91,4%) gồm 23 xương đùi, 13 xương chày, 7 xương cánh tay, 5 xương gót, 3 xương bàn tay, 1 xương mác, 1 xương sên. Năm trường hợp (8,6%) còn lại xảy ra ở xương đai chi gồm 4 xương chậu và 1 xương bả vai. Bướu hay xảy ra nhất ở vùng gối 23 t.h. (39,7%), đầu trên xương đùi 14 th. (24,1%) và đầu trên xương cánh tay 7 t.h. (12,1%) Ở các xương dài và lớn của tứ chi, bướu xảy ra chủ yếu ở đầu xương 36 t.h. (83,7%) trong đó có 23 t.h. còn trong vùng đầu xương và 13 t.h. đã lan vào vùng đầu thân xương. Điều nầy cho thấy bướu chủ yếu phát triển ở những vùng đầu xương phát triển mạnh. Các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự(3,6,10,11,13,14,15,18). Giải phẫu bệnh Chẩn đoán bướu nguyên bào sụn dựa vào hình ảnh vi thể với sự hiện diện của các đám nguyên bào sụn, mô sụn, sụn ngấm chất khoáng, nhiều đại bào đa nhân. Có 43 t.h. bướu đơn thuần và 15 t.h. bướu kết hợp với bọc xương phồng máu. Giai đoạn của bướu 44 giai đoạn 2 (75,9%); 7 giai đoạn 1 (12%) và 7 giai đoạn 3 (12%). Như vậy, đa số bướu ở giai đoạn hoạt động với tỷ lệ cao hơn so với 53% của Springfield(18) và 54% của Sailhan(15). Đánh giá kết quả về ung thư học Tái phát * Phẫu thuật nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc và ghép xương tự thân: 3/49 t.h. (6,1%): 1 bướu giai đoạn 1 ở đầu dưới xương đùi; 1 bướu giai đoạn 2 ở đầu trên xương chày và 1 bướu giai đoạn 2 ở xương chậu. Cả 3 tái phát trong vòng 1 năm, được nạo bướu và ghép xương lần 2 với kết quả tốt cho 2 trường hợp đầu tiên. Trường hợp còn lại xảy ra ở vùng trần ổ cối của xương chậu của một phụ nữ 30 tuổi, bị tái phát sau 3 lần mổ: nạo bướu-ghép xương, nạo bướu-ghép xương-xi măng, nạo bướu-thay khớp háng toàn phần có xi măng. Bướu chuyển qua giai đoạn 3, xâm lấn nhiều trong mô xương và phần mềm xung quanh nên lần mổ thứ 4 phải tháo ½ chậu sau lần mổ đầu tiên 15 năm. Kết quả lần mổ cuối chưa ghi nhận tái phát sau 1 năm theo dõi. Trường hợp nầy được xếp vào nhóm “bướu nguyên bào sụn tấn công”, thuộc loại rất hiếm gặp(1,2,5,6,9,10,11,13,17). * Phẫu thuật nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc, ghép xương tự thân và xi măng: chưa ghi nhận trường hợp nào tái phát. Tỷ lệ tái phát của chúng tôi thấp hơn so với của các tác giả khác như: Lin 8,3%; Springfield 14%; Ramappa 15%; Sailhan 27%. Tỷ lệ tái phát của bướu cao hơn trong những trường hợp sau: kích thước lớn hơn 5cm; giai đoạn 3 “tấn công”; vị trí ở các xương đai chi, đầu trên xương đùi, xương cổ chân, xương sườn; sau nạo bướu đơn thuần. Xi măng xương giúp làm giảm tỷ lệ tái phát, có thể do sức nóng tỏa ra trong quá trình đồng phân tiêu diệt các tế bào bướu còn sót sau nạo. Các tác giả khuyên nên dùng xi măng trong các trường hợp tái phát(10,14,15,17,18). Tuy vai trò của máy mài cao tốc chưa rõ ràng trong việc giảm thiểu tỷ lệ tái phát, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 276 nhưng rất hữu ích trong việc loại bỏ bướu ở những vị trí khó tiếp cận, đặc biệt những kẽ và hốc ở xương sâu(10). Di căn Chưa ghi nhận trường hợp nào có di căn xa. Y văn ghi nhận một số trường hợp bướu nguyên bào sụn di căn như: 2 t.h. của Green có độ mô học “lành tính”(8); 2 t.h. ở xương chậu và xương sườn của Ramappa trong số 7 t.h. tái phát của ông, cả 2 đều cho di căn nhiều nơi, kết quả có 1 bị tử vong và 1 còn sống sau cắt bỏ các khối u di căn(14); 3 trong 4 t.h. tái phát của Linn cho di căn đến phổi, ổ bụng và đều tử vong. Tuy đa số lành tính, nhưng một số trường hợp tái phát và di căn xa, dẫn đến tử vong (tuy hiếm) nên phù hợp với nhận định trước đây của chúng tôi là xếp bướu nguyên bào sụn vào nhóm “bướu lành giáp biên ác”(11). Như vậy, 2 phương pháp phẫu thuật “Nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc và ghép xương tự thân” kể trên đã mang lại kết quả tốt trong điều trị bướu nguyên bào sụn về phương diện ung thư học. Tuy nhiên, việc sử dụng xi măng giúp làm giảm tỷ lệ tái phát và có ý nghĩa thống kê. Khi bướu tái phát, vẫn áp dụng có hiệu quả các phương pháp phẫu thuật kể trên và nên sử dụng thêm xi măng. Đánh giá kết quả về chỉnh hình Lành xương ghép Tất cả xương ghép đều lành trong cả 2 phương pháp phẫu thuật. Kết quả nầy không có gì đáng ngạc nhiên vì nghiên cứu sử dụng xương ghép tự thân có nhiều xương xốp từ mào chậu và nơi ghép thuộc vùng đầu xương có nhiều mạch máu nuôi. Chức năng chi sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn Enneking * Sau nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc và ghép xương tự thân - Tốt: 43/49 t.h. (87,8%) - Khá: 5/49 t.h. (10,2%) - Xấu: 1/49 t.h. (2%) do phải tháo khớp sau nhiều lần bướu tái phát và lan rộng. * Sau nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc, ghép xương tự thân và xi măng: - Tốt: 7/9 t.h. (77,8%) - Khá: 2/9 t.h. (22,2%) Sau phẫu thuật, chức năng chi của bệnh nhân đạt kết quả tốt trong đa số trường hợp. Nhóm điều trị không xi măng có tỷ lệ chức năng chi đạt tốt cao hơn so với nhóm có sử dụng xi măng và sự khác biệt nầy có ý nghĩa thống kê. Điều nầy có thể do phương pháp có xi măng mới được áp dụng nên số lượng còn ít. Kết quả chức năng của các tác giả khác: Saihan 63% tốt, 37% trung bình hoặc xấu; Springfield 54% tốt, 40% khá và 12% trung bình; Linn 83,9% tốt, 16,1% trung bình do bị viêm khớp(10,15,18). So sánh kết quả điều trị của 2 phương pháp - Cả 2 phương pháp “Nạo bướu-ghép xương tự thân” đều mang lại kết quả tốt về mặt ung thư học và chỉnh hình trong điều trị bướu nguyên bào sụn. Cả 2 đều có thể sử dụng hiệu quả cho các trường hợp tái phát. - Phương pháp không sử dụng xi măng có tỷ lệ phục hồi chức năng chi tốt hơn nhưng ngược lại có tỷ lệ tái phát cao hơn so với nhóm có dùng xi măng. KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiện trên 58 bệnh nhân bị bướu nguyên bào sụn ở tứ chi và đai chi được phẫu thuật nạo bướu có sử dụng máy mài cao tốc, ghép xương tự thân kèm hay không xi măng cho phép kết luận như sau: - Cả 2 phương pháp phẫu thuật đều mang lại kết quả điều trị tốt về phương diện ung thư học và chỉnh hình. - Tỷ lệ tái phát thấp. Những trường hợp tái phát được điều trị đạt hiệu quả cũng bằng 2 phương pháp phẫu thuật nêu trên. Một trường hợp phải tháo ½ khung chậu được xếp vào loại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 277 bướu nguyên bào sụn “tấn công”, một thể bệnh hiếm gặp. - Phương pháp sử dụng xi măng có tỷ lệ phục hồi tốt chức năng chi thấp hơn nhưng ngược lại làm giảm tỷ lệ tái phát so với nhóm không dùng xi măng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Accadbled F et al (2001): Récidive de chondroblastome aggressif. Revue de Chirurgie Orthopédique 87: 718-723. 2. Brien EW, Mirra JM, Ippolito V. (1995): Chondroblastoma arising from a nonepiphyseal site. Skeletal Radiology 24: 220-222. 3. Bùi Hoàng Lạc (2009): Nghiên cứu bướu nguyên bào sụn ở tứ chi: đối chiếu lâm sàng-hình ảnh y học-giải phẫu bệnh và điều trị. Luận văn Thạc sĩ Y học, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 4. Corsat JP, Tomeno B, Forest M, Vinh TS (1989): Chondroblastome bénins: une revue de 30 cas. Revue Chirurgie Orthopédique 75: 179-187. 5. Coleman SS (1966): Benign chondroblastoma with recurrent soft- tissue and intra-articular lesions. JBJS, 48A: 1554-1560. 6. Dorfman H.D., Czerniak B. (1998): Chondroblastoma. In “Bone tumors (Dorfman H.D.)”, Mosby Inc., St Louis: pp 296-321. 7. Enneking W.F. et al (1993): A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumor of musculoskeletal system. Clinical Orthopaedics & related research, J.B. Lippincott Co., N 286: 241-246. 8. Green P et al (1975): Benign chondroblastoma. Case report with pulmonary metastasis. JBJS, 57A: 418-420. 9. Hull et al (1977): Agressive chondroblastoma. Report of a case with multiple bone and soft tissue involvement. Clinical Orthopaedics, 126: 261-265. 10. Linn PP, Thenappan A, Deavers MT (2005): Treatment and prognosis of chondroblastoma. Clinical Orthopaedics, 438: 103- 109. 11. Lê Chí Dũng (2003): Bướu nguyên bào sụn. Trong “Bướu xương: lâm sàng-hình ảnh y học- giải phẫu bệnh và điều trị”, NXB Y học, Chi nhánh TP Hồ Chí Minh: 157-164. 12. Lê Kính, Tạ Kim Điện, Võ Thành Phụng (1994): Bướu phôi sụn: 4 trường hợp bệnh lý. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, chuyên san tập 2, số 2: 71-77. 13. Mirra JM et al (1989): Chondroblastoma. In “Bone Tumors” (JM Mirra). Lea & Febiger, Philadelphia, pp: 589-623. 14. Ramappa AJ, Mankin HJ et al (2000): Chondroblastoma of bone. JBJS 82A: 1140-1145. 15. Sailhan F. (2007): Le chondroblastome de l’ enfant. Série de la SOFOP: à propos de 89 cas. Revue de Chirurgie Orthopédique, 93: 195-197. 16. Sales de Gauzy J. et al (2003): Tumeurs épiphysaires. La pathologie épiphysaire de l’ enfant. Sauramps Medical: 105-107. 17. Simon MA, Springfield D (1998): Adjuvant Agents & Filling materials, Chondroblastoma. Trong “Surgery for Bone & Soft tissue Tumors” (MA Simon), Lippincott-Raven publishers, Philadelphia-New York: 159-165 & 190-191. 18. Springfield DS et al (1985): Chondroblastoma- a review of 70 cases. JBJS 67A: 748-755. 19. Znati K, Ahaouchi M, Kamaoui I (2007): Chondroblastome métaphyso-diaphysaire du fémur. Revue de Chirurgie Orthopédique, 93: 283-287.