Kết quả vi phẫu thuật lấy nhân đệm kèm hàn xương lối trước trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 360 KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT LẤY NHÂN ĐỆM KÈM HÀN XƯƠNG LỐI TRƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Phạm Anh Tuấn*, Lê Thể Đăng**, Lê Thái Bình Khang**, Nguyễn Hiền Nhân**,, Lê Đức Định Miên** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm hàn xương lối trước. Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca. 50 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ) từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2011 tại khoa Ngoại Thần kinh, Bv Nguyễn Tri Phương. Kết quả: Đánh giá kết quả sau mổ theo Roosen&Grote: Độ 1 (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng 22,6%; Độ 2 (tốt): triệu chứng cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với các than phiền, trở về cuộc sống lao động và sinh hoạt hằng ngày 71%; Độ 3 (khá): vẫn còn than phiền nhưng tình trạng khá hơn trước mổ 6,4%; Không ghi nhận Độ 4 (trung bình): triệu chứng cải thiện không đáng kể và Độ 5 (xấu): tình trạng nặng hơn. Kết luận: Kết quả sớm sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước có hàn xương bằng mảnh ghép nhân tạo là khả quan. Việc hàn xương bằng mảnh ghép nhân tạo tránh lấy xương ghép tự thân từ mào chậu giúp đảm bảo độ ưỡn cột sống, giữ được chiều cao lỗ ghép, tránh biến chứng gù do mổ lối sau hoặc chỉ lấy nhân đệm đơn thuần. Từ khóa: thoát vị đĩa đệm cổ, lấy nhân đệm vi phẫu, lấy nhân đệm cổ lối trước, lấy nhân đệm cổ lối trước có hàn xương. ABSTRACT RESULTS OF THE ANTERIOR MICRODISCECTOMY WITH FUSION FOR TREATMENT OF THE CERVICAL DISC HERNIATION Pham Anh Tuan, Le The Dang, Le Thai Binh Khang, Nguyen Hien Nhan, Le Duc Dinh Mien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 360 - 364 Objective: To evaluate the effectiveness of the anterior micro discectomy with bone welding for cervical disc herniation. Methods: Case-series study. 50 patients with cervical disc herniation were operated from 10/2008 to 11/2011 at the Department of Neurosurgery, Nguyen Tri Phuong hospital. Results: According to Roosen&Grote, the results are: Grade 1 (very good) 22.6%; Grade 2 (Good) 71%; Grade 3 (quite well) 6.4%; Grade 4 (Moderate) & 5 (Bad) no recording. Conclusion: Anterior discectomy with bone welding is better for the cervical disc herniation. Bone welding in front entrance with artificial graft maintains the flexible spine and prevents from kyphosis. Key word: cervical disc herniation, micro-discectomy, anterior cervical discectomy (ACD), anterior cervical discectomy with fusion (ACDF) *Bộ môn Ngoại Thần kinh-ĐHYD TPHCM **Khoa Ngoại Thần kinh-Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Anh Tuấn ĐT: 0989 031 007 Email: tuandoctor2000@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 361 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý khá phổ biến, đặc biệt ở những người trên 50 tuổi, tần suất hàng năm 83/100.000 tại Bắc Mỹ. Thoát vị đĩa đệm cổ có thể gây chèn ép tủy, và/hoặc rễ thần kinh và để lại di chứng nặng nề nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hiện nay, nhờ áp dụng trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán (MRI, MS-CTscan..) và trong phẫu thuật (C-arm, kính hiển vi phẫu thuật), kết quả của việc điều trị phẫu thuật bệnh lý này ngày càng cao. Vi phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm cổ có hàn xương lối trước ngày càng được áp dụng. rộng rãi. Hàn xương giúp cột sống cổ giữ được độ ưỡn sinh lý, đảm bảo chiều cao lỗ ghép. Những thập niên trước đây, chất liệu hàn xương lấy từ xương mào chậu. Ngày nay, có nhiều chất liệu nhân tạo để thay thế: titanium, sợi carbon, PEEKTại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ tháng 10/2008 chúng tôi đã triển khai kỹ thuật này. Do vậy, mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm “ Đánh giá hiệu quả điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm hàn xương lối trước”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 50 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ) từ tháng 10/2008, đến tháng 12/2011 tại khoa Ngoại Thần Kinh Nguyễn Tri Phương. Chúng tôi loại trừ tất cả các trượng hợp có chèn ép rễ, tủy sống cổ do các nguyên nhân khác: vôi hóa dây chằng dọc sau, hẹp ống sống cổ, thoát vị đĩa đệm do nguyên nhân chấn thương Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang hàng loạt ca. Chỉ định phẫu thuật Các bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng MRI, EMGđiều trị bảo tồn thất bại (thuốc kháng viêm, giảm đau, dãn cơ, kết hợp vật lý trị liệu từ 4-8 tuần). Tất cả các trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chèn ép tủy và tổn thương tủy mạn. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm ngữa, rạch da theo nếp lằn ngang cổ tương ứng với tầng thoát vị. Qua cơ bám da cổ. mạc cổ nông, sâu, tiếp tục phẫu tích đi vào mặt phẳng giữa bó mạch cảnh trong và khí-thực quản, vào mặt trước thân đốt sống. Dùng kim định vị kết hơp C-arm xác định tầng thoát vị. Đặt hệ thống banh Scaspar bọc lộ phẫu trường, dưới kính hiển vi phẫu thuật lấy toàn bộ nhân thoát vị, dùng khoan mài siêu tốc lấy bỏ các chồi xương, cắt toàn bộ dây chằng dọc sau, giải phóng tủy và rễ thần kinh, đặt mảnh ghép nhân tạo (có ghép xương), đóng vết mổ. Đánh giá kết quả phẫu thuật Trong thời gian nằm viện. Thời gian 1 tháng, 3 tháng sau mổ: khám kiểm tra bệnh nhân tại phòng khám, liên lạc qua điện thoại. Đánh giá kết quả sau mổ theo Roosen & Grote: - Độ 1 (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng cũ. - Độ 2 (tốt): triệu chứng được cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với các than phiền, trở về cuộc sống lao động và sinh hoạt hàng ngày. - Độ 3 (khá): vẫn còn than phiền nhưng tình trạng tốt hơn trước mổ. - Độ 4 (trung bình): triệu chứng cải thiện không đáng kể. - Độ 5 (xấu): tình trạng nặng hơn. Xử lý số liệu Theo phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân tích 50 trường hợp từ tháng 10/2008 - 12/2012 chúng tôi có kết quả sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 362 - Tuổi mắc bệnh: tuổi thấp nhất 33 tuổi, cao nhất 72 tuổi, tuổi trung bình 47,13 ±8,67. - Giới nam 22/50 trường hợp chiếm 44%; giới nữ 28/50 trường hợp chiếm 56%. - Thời gian từ lúc mắc bệnh cho tới lúc phẫu thuật 3,3 tháng. - Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Tần số N=50 Tỷ lệ % Đau cổ 42 84% Bệnh lý rễ 36 72% Bệnh lý tủy 12 38% Bệnh lý tủy & rễ 08 25,8% Hội chứng Brown Sequard 02 4% Spurling sign 32 64% Nhận xét: Triệu chứng đau cổ thường gặp nhất chiếm 42/50 trường hợp (84%); bệnh lý rễ chiếm 36/50 trường hợp (72%); đặc biệt có 02 trường hợp có hội chứng Brown sequard, đã hồi phục hoàn toàn sau mổ. Tầng thoát vị Bảng 2: tầng thoát vị Tầng thoát vị Tần số Tỷ lệ % C3-4 7 11,5% C4-5 13 24,5% C5-6 29 47,5% C6-7 12 19,7% Tổng số 36 100% Nhận xét: thoát vị tầng C5-6 chiếm tỷ lệ cao nhất 47,5%. Số tầng phẫu thuật Bảng 3: số tầng phẫu thuật và đặt mảnh ghép hàn xương Số tầng phẫu thuật Tần số Tỷ lệ % 1 tầng 35 70% 2 tầng 15 30% Tổng số 31 100% Kết quả sau mổ Bảng 4: kết quả sau mổ đánh giá theo Roosen & Grote Kết quả Tần số Tỷ lệ % Rất tốt 10 20% Tốt 36 72% Khá 4 8% Trung bình 0 0% Kết quả Tần số Tỷ lệ % Xấu 0 0% Tổng cộng 31 100% Nhận xét: Tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm 46/50 trường hợp (92%). Biến chứng phẫu thuật Bảng 5: biến chứng phẫu thuật Biến chứng Tần số Tỷ lệ % Khàn tiếng 04 8% Nhiễm trùng 0 0% Rò thực quản 0 0% Tổn thương động mạch 0 0% Di lệch mảnh ghép hàn xương 0 0% Nhận xét: có 04 trường hợp tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản thoáng qua, tuy nhiên, đã hồi phục sau 3 tháng phẫu thuật. Đặc biệt không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng. BÀN LUẬN Các yếu tố dịch tễ học Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 22 nam và 28 nữ, có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác: Grosoli et al là 92 nam, 28 nữ. Một nghiên cứu của Lunford et al cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của nam gấp hai lần so với nữ. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ. Tuổi mắc bệnh bình quân trong nghiên cứu của chúng tôi 47,13 ± 8,67 tuổi, thấp nhất 33 tuổi, cao nhất 72 tuổi. Không có sự khác biệt so với nghiên cứu của Grisoli (hơn 75% bệnh nhân dưới 50 tuổi); tương tự nghiên cứu của jing-cheng xie là 42,76 ± 7,57.(10,11) Triệu chứng lâm sàng Ở bảng 1, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng đau cổ (84%), bệnh lý rễ (72%), đặc biệt có 02 trường hợp có hội chứng Brown sequard tương đối hiếm gặp trong bệnh cảnh thoát vị đĩa đệm do thoái hóa. Tất cả các trường hợp chúng tôi đều chụp MRI, ngoại trừ một số ít trường hợp cần chụp MS- CTscan để xác định các chồi xương và chúng tôi cho rằng, MRI vẫn là phương tiện chẩn đoán tốt nhất bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Từ bảng 2 cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 363 thấy tầng thoát vị thường gặp nhất là C5-6 chiếm 47,5%, kết quả này cũng tương tự so với nghiên cứu của Aronson et al, Bertalanffy et al, có lẽ đây là vùng bản lề, nơi vận động nhiều nhất của cột sống cổ(4,10). Kết quả phẫu thuật Phẫu thuật điều trị bệnh lý cột sống cổ đã có từ đầu thể kỷ XX, tuy nhiên Robinson & Smith (1955), lần đầu tiên báo cáo đường mổ lối trước để lấy nhân thoát vị và hàn xương. Sau đó Cloward (1958) phát triển kỹ thuật này(9). Mặc dù gần đây một số tác giả ủng hộ đường mổ lối sau cho bệnh lý rễ: Daniel Riew (2007) cho rằng an toàn, hiệu quả, ít tốn kém hơn, đảm bảo được vận động của cột sống và tránh các biến chứng di lệch mảnh ghép(10). Tuy nhiên, hiện nay hầu hết các trung tâm trong nước cũng như trên thế giới ủng hộ đường mổ lối trước, bởi vì đường mổ này dễ tiếp cận thương tổn, có thể lấy toàn bộ nhân thoát vị, các chồi xương giải phóng hoàn toàn tủy và rễ thần kinh với sự hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật và khoan mài siêu tốc, dễ dàng đặt mảnh ghép đảm bảo độ vững của cột sống, giữ được chiều cao lỗ ghép, tránh biến chứng gù cột sống do mổ lối sau. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, chúng tôi áp dụng đường mổ lối trước cho tất cả các bệnh nhân nghiên cứu. Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm có hàn xương hay không hàn xương? Một khảo sát gần đây tại Mỹ bao gồm 22 phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và 8 phẫu thuật viên thần kinh, hầu hết ủng hộ quan điểm hàn xương sau phẫu thuật lấy nhân thoát vị(11) Martin (1976) trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu 51 bệnh nhân bao gồm 25 ca lấy nhân đệm lối trước kèm hàn xương (ACDF) so với 26 ca chỉ lấy nhân đệm lối trước (ACD). Tác giả nhận thấy không có mối liên quan có ý nghĩa về hình ảnh học và kết quả lâm sàng giữa hai nhóm(11). Do đó, tác giả kết luận rằng không cần thiết phải hàn xương trong mổ lối trước. Bảy năm sau trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu 63 bệnh nhân (32 ca ACD so với 31 ca ACDF), Rosenorn cho thấy rằng bệnh nhân nhóm ACD trở lại công việc bình thường sau 3 tháng và kết quả lâm sàng không có sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm ACDF(14) Savolainen và cs (1998) trong một nghiên cứu bao gồm 31 ca ACD và 30 ca ACDF, thì kết quả lâm sàng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm tại thời điểm 6 tháng và 4 năm sau mổ. Tuy nhiên tại thời điểm 4 năm sau mổ, thỉ tỷ lệ hàn xương nhóm ACDF là 100%, nhóm ACD 90%. Đặc biệt tỷ lệ gù cột sống sau mổ cao hơn rất nhiều ở nhóm ACD (15). Gần đây hơn, Dow & Wirth tổng kết 84 ca bao gồm ACD và ACDF với thời gian theo dõi trung bình 4,5 năm (1,5-8 năm), tác giả nhận thấy ở nhóm ACD thì thời gian phẫu thuật ngắn hơn, ngày nằm viện ít hơn, trở lại công việc sớm hơn. Tuy nhiên, nhóm ACDF có tỷ lệ hàn xương cao hơn (97%) so với nhóm ACD (70%), sự khác biệt này là có ý nghĩa với P<0,01(11). Một nghiên cứu khác của Jing-cheng xie (2007) tỷ lệ hàn xương ở nhóm ACD (67%) so với nhóm ACDF (93%), trong khi đó tỷ lệ gù sau mổ chiếm 75% ở nhóm ACD (11). Mặc dù còn nhiều tranh cãi, Gado khảo sát chiều cao lỗ ghép trước và sau mổ, cho thấy có sự gia tăng đáng kể chiều cao lỗ ghép ở nhóm ACDF. Đồng quan điểm này Albert và cs cho thấy chiều cao lỗ ghép tăng 20-30% so với trước mổ ở nhóm ACDF (11). Nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu còn nhỏ, không có nhóm chứng. Do đó, chỉ thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu. Thời gian sau mổ còn ngắn, chưa thể đánh giá kết quả lâm sàng lâu dài. Tuy nhiên, quan điểm của chúng tôi vẫn ủng hộ hàn xương sau mổ lấy nhân thoát vị (ACDF). Bởi vì 70% bệnh nhân nhóm ACD có hàn xương sau 4 năm sau mổ, 75% có biến chứng gù cột sống. Do đó không thể cho rằng, chỉ phẫu thuật lấy nhân thoát vị đơn thuần không kèm hàn xương (ACD) có thể Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 364 bảo tồn vận động sinh lý cột sống cổ và nguy cơ mất vững thấp. Nghiên cứu của chúng tôi có 92% có kết quả tốt và rất tốt, trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường. Kết quả này cũng tương tự như của Nguyễn Hùng Minh và cs (88,5%). Chúng tôi chưa thấy có trường hợp nào di lệch mảnh ghép sau mổ(13). Có 04 trường hợp khàn giọng thoáng qua và hồi phục sau mổ, chỉ có 1 trường hợp hồi phục chậm sau đó 3 tháng. Có lẽ trong quá trình phẫu tích chúng tôi đã va chạm dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Axel Jung (2008) tổng kết 242 trường hợp được chia làm hai nhóm: nhóm A 149 ca có giảm áp lực bóng nội khí quản dưới 20 mmHg, nhóm B 93 ca không giảm áp lực bóng nội khí quản. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở nhóm B cao hơn nhóm A (6,5% vs 1,3%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều đặt mảnh ghép nhân tạo có nhồi xương tự thân. KẾT LUẬN Qua phân tích 50 trường hợp, chúng tôi nhận thấy kết quả sớm sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước có hàn xương bằng mảnh ghép nhân tạo đem lại kết quả khả quan. Việc hàn xương bằng mảnh ghép nhân tạo tránh lấy xương ghép tự thân từ mào chậu, giúp đảm bảo độ ưỡn cột sống, giữ được chiều cao lỗ ghép, tránh được biến chứng gù do mổ lối sau so chỉ lấy nhân thoát vị đơn thuần. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chưa đánh giá được kết quả xa, do vậy cần theo dõi thêm và thu thập cỡ mẫu đủ lớn để tiếp tục đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albert TJ, Smith MD, Bressler E, Johnson LJ (1997). An in vivo analysis of the dimensional changes of the neuroforamen after anterior cervical diskectomy and fusion: A radiologic investigation. J Spinal Disord 10: 229–233. 2. Axel J (2008). How to reduce recurrent laryngeal nerve palsy in anterior cervical spine surgery: A prospective observational study. Neurosurgery 67:10-15 3. Bambakidis NC, Feiz-Erfan I, (2005). Indications for surgical fusion of the cervical and lumbar motion segment. Spine 30 [Suppl 16]: S2–S6. 4. Bertalanffy H, Eggert HR (1989). Complications of anterior cervical discectomy without fusion in 450 consecutive patients. Acta Neurochir (Wien) 99: 41–50. 5. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S (1990). Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 72:1178–1184. 6. Bolesta MJ, Rechtine GR 2nd, Chrin AM, (2000). Three- and Four- level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation: A prospective study. Spine 25:2040–2046. 7. Bolesta MJ, Rechtine GR, Chrin AM (2002). One- and two-level anterior cervical discectomy and fusion: The effect of plate fixation. Spine J 2: 197–203. 8. Caspar W, Geisler FH, Pitzen T, Johnson TA (1998). Anterior cervical plate stabilization in one- and two-level degenerative disease: Overtreatment or benefit?.J Spinal Disord 11:1–11. 9. Cloward RB (1958). Anterior approach for removal of ruptured cervical discs. J Neurosurg 15:602–617. 10. Grisoli et al (1989). Anterior discectomy without fusion for treatment cervical lateral soft disc extrusion: A follow up 120 cases. Neurosurgery 24: 853-859. 11. Jing-Cheng Xie (2007). Discectomy versus discectomy with fusion versus discectomy with fusion and instrumentation: A prospective randomized study. Neurosurgery 61:107–117. 12. K.Daniel Riew.M.D.(2007). Posterior cervical spone surgery for radiculopathy. Neurosurgery 60:S-57–S-63. 13. Nguyễn Hùng Minh và cs (2009). Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật đĩa đệm cổ lối trước có đặt dụng cụ cespace tại bênh viện 103. Tạp chí Y học thực hành, pp 360-367. 14. Rosenorn J, Hansen EB, Rosenorn M (1983). Anterior cervical discectomy with and without fusion: A prospective study. J Neurosurg 59: 252–255. 15. Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J(1998). A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long-term follow-up: Surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery 43:51–55.