Khảo sát đặc điểm lâm sàng chẩn đoán và điều trị sarcôm xương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 121 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SARCÔM XƯƠNG Bùi Chí Viết*, Đường Hùng Mạnh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sarcôm xương là bệnh lý hiếm gặp nhưng là loại ung thư xương nguyên phát thường gặp nhất chiếm khoảng 20% các loại ung thư của xương, xếp thứ 7 trong số các loại ung thư xảy ra nhiều nhất ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu các đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị sarcôm xương tại bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 28 trường hợp sarcôm xương điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/2010 – tháng 07/2014. Kết quả: Tuổi thường gặp của sarcôm xương là 10 – 19 (71,43%), tỉ lệ nam/nữ là 2,5/1. Bướu thường gặp ở vị trí “Gần gối, xa khuỷu” (96,15%), chi dưới chiếm (84,62%). Ghi nhận 39,29% bệnh nhân có di căn tại thời điểm chẩn đoán, trong đó 72,73% là di căn phổi. X-quang, MRI và CT-scan là các phương tiện hình ảnh học chủ đạo. Loại mô học thường gặp nhất là sarcôm xương trong tủy thể kinh điển (92,86%). Giai đoạn thường gặp nhất là IIB (35,71%), và IVA (25%) theo phân giai đoạn của AJCC. Quy trình điều trị phổ biến là phẫu thuật đơn thuần (32%), hoặc phẫu thuật + hóa trị sau mổ (32%). Sau diều trị phần lớn có sức khỏe ổn định. Từ khóa: Sarcôm xương, sarcôm xương trong tủy thể kinh điển, phẫu thuật bảo tồn chi, hóa trị tân hỗ trợ. ABSTRACT STUDY OF CLINICAL FEATURES DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OSTEOSARCOMA Bui Chi Viet, Duong Hung Manh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 121 - 126 Background: Osteosarcoma is the most common bone primary cancer. It accounts for approximately 20% of bone cancers and is the seventh most frequent form of childhood cancers. Objective: We conduct this study in order to determine the epidemiologic factors, the diagnosis and the treatment of osteosarcoma at the Ho Chi Minh city Cancer Hospital. Method: A retrospective study of 28 cases of osteosarcoma treated in the Ho Chi Minh city Cancer Hospital from 01/2010 to 07/2014. Results: The sarcoma incidence was highest among 10 to 19 years old (71.43%), the sex-ratio (male to female) was 2.5/1. The most common anatomic site was “the proximal end of tibia, the distal end of femur” (96.15%). The lower long bones accounted for 84.62%. Among 39.29% of cases with metastasis at the moment of diagnosis, 72.73% occurred in the lung. X-ray, MRI and CT-scan were three major imaging techniques. The main type of histology was conventional osteosarcoma (92.86%). The most common stages were IIB (35.71%) and IVA (25%) according to AJCC tumors staging. The most important treatment procedures were complete surgical excision (32%), or surgery + post-operational chemotherapy (32%). Most of the cases in our study were stable after treatment. Keywords: Osteosarcoma, Conventional Osteosarcoma, Limb Salvage Surgery, Neoadjuvant chemotherapy. * Bộ môn Phẫu thuật thực hành, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Đường Hùng Mạnh ĐT: 0973966527 Email:duonghungmanh1990@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 122 ĐẶT VẤN ĐỀ Sarcôm xương là bệnh lý hiếm gặp nhưng là loại ung thư xương nguyên phát thường gặp nhất chiếm khoảng 20% các loại ung thư của xương(7), xếp thứ 7 trong số các loại ung thư xảy ra nhiều nhất ở trẻ em(1). Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có thêm khoảng 450 ca bệnh mới, suất độ mắc bệnh khoảng 4,4/ 1 triệu dân mỗi năm ở lứa tuổi nhỏ hơn 25, tỉ lệ sống còn 5 năm là 67%(9). Đoạn chi trong quá khứ là phẫu thuật tiêu chuẩn cho sarcôm xương. Ngày nay, phẫu thuật bảo tồn chi đã được thực hiện an toàn và thường quy cho khoảng 90 – 95% bệnh nhân(5). Nếu trước khi hóa trị toàn thân được sử dụng thường quy trong điều trị sarcôm xương, ít hơn 20% bệnh nhân sống trên 5 năm, tỉ lệ tái phát, di căn khoảng 50% trong vòng 6 tháng kể từ khi phẫu thuật và phần lớn là di căn phổi, thì nay với những tiến bộ trong hóa trị liệu tỉ lệ sống còn 5 năm vào khoảng 68%(2). Trên thế giới các công trình nghiên cứu đầy đủ về sarcôm xương đã có từ lâu, nhưng tại Việt Nam, các công trình về bệnh này còn rất ít. Một số công trình gần đây như nghiên cứu của Nguyễn Quang Đạm(13) tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh, Phan Đức Vĩnh Khánh(15) tại bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh cũng đã được thực hiện từ năm 2003. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu một số đặc điểm dịch tễ học, các phương pháp chẩn đoán và điều trị sarcôm xương tại bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/2010 – tháng 07/2014. Từ đó làm cơ sở hỗ trợ cho công tác chẩn đoán, điều trị cũng như các nghiên cứu về sau cho mục tiêu cuối cùng là đem lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng của sarcôm xương. 2. Khảo sát một số đặc điểm hình ảnh học và giải phẫu bệnh học của sarcôm xương. 3. Khảo sát các phương pháp điều trị và sống còn sau điều trị của sarcôm xương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu mô tả 28 bệnh nhân sarcôm xương có bằng chứng giải phẫu bệnh tại bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh nhập viện trong thời gian từ tháng 01/2010 – tháng 07/2014. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi phát hiện bệnh Biểu đồ 1: Phân bố tuổi phát hiện bệnh của dân số nghiên cứu. Nhóm tuổi phát hiện sarcôm xương nhiều nhất trong nghiên cứu này là 10 – 19 tuổi chiếm 71,43%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Bảng 1: Nhóm tuổi thường gặp của sarcôm xương theo nhiều nghiên cứu. Các tác giả Nhóm tuổi thường gặp Nguyễn Quang Đạm (13) 11 - 25 Phan Dức Vĩnh Khánh (14) 11 - 20 American Cancer Society (4) 10 - 30 National Cancer Institute (12) 0 - 24 Thomas Kühne (8) 10 - 20 Lisa Mirabello (11) 10 - 24 Giulia Ottaviani (14) 0 - 19 Nghiên cứu của chúng tôi 10 - 19 Giới tính Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ nam/nữ là 2,5/1. Các tác giả khác cũng ghi nhận tỉ lệ nam cao hơn nữ(14, 8, 11). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 123 Bảng 2 : Tỉ lệ giới tính của sarcôm xương theo nhiều nghiên cứu Các tác giả Tỉ lệ Nam/Nữ Phan Đức Vĩnh Khánh (15) 1,35/1 Thomas Kühne (8) 1,3 – 1,6/1 Lisa Mirabello (11) 1,22/1 Nghiên cứu của chúng tôi 2,5/1 Các đặc điểm lâm sàng Lý do nhập viện Bảng 3. Lý do nhập viện Số trường hợp Tỷ lệ (%) Khối bướu 21 75% Đau chi 2 7,14% Sưng 5 17,86% Tổng 28 100% Lý do nhập viện thường gặp nhất là khối bướu (75%), sưng (17,86%) và đau (7,14%). Phần lớn bệnh nhân chỉ đến khám khi khối bướu đã to hoặc bị sưng nề nhiều. Thời gian khởi bệnh Phần lớn bệnh nhân đến nhập viện trong vòng 6 tháng từ khi khởi bệnh, chiếm 71,43%, sớm nhất là 0,5 tháng, trễ nhất là 24 tháng. Thời gian khởi bệnh trung vị là 3 tháng. Tương đương với Nando Ferreira(6) tại Nam Phi có thời gian khởi bệnh trung bình là 4 tháng. Các đặc điểm lâm sàng Bảng 4 Các đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân sarcôm xương Đặc điểm lâm sàng Số trường hợp (n = 28) Tỷ lệ (%) Khối bướu 26 92,86% Đau 25 89,29% Giới hạn vận động 15 53,57% Gãy xương 1 3,57% Hạch 5 17,86% Triệu chứng hô hấp 0 0% Triệu chứng toàn thân 4 14,29% Các triệu chứng thường gặp là khối bướu (92,86%), đau (89,29%) và giới hạn vận động (53,57%). Ghi nhận của ACS(4), Charles T Mehlman(10), NCI(12) có thứ tự là đau, khối bướu, giới hạn vận động. Vị trí bướu thường thấy nhất trong nghiên cứu của chúng tôi đùi (65,38%), tiếp sau là cẳng chân (19,23%) và cánh tay (15,38%), 96,15% bướu xuất hiện theo nguyên tắc “Gần gối, xa khuỷu”. Kết quả này phù hợp với ghi nhận của Phan Đức Vĩnh Khánh(15), Giulia Ottaviani(14). Mật độ bướu thường chắc (76,92%) hoặc cứng (23,08%), giới hạn thường không rõ (69,23%). Hình 1: Vị trí bướu trên bệnh nhân sarcôm xương Đau là triệu chứng phổ biến thứ 2 (89,29%) trong đó thường gặp nhất là đau tự nhiên với cường độ mạnh (50%). Charles T Mehlman(10) ghi nhận đau là triệu chứng thường gặp nhất, nhất là đau khi vận động. Tổng trạng bệnh nhân sarcôm xương nhìn chung tương đối tốt với chỉ 14,29% có biểu hiện các triệu chứng toàn thân như sút cân, xanh xao, mệt mỏi. Điểm số KPS trung bình là 81,79. Tình trạng di căn Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 39,29% bệnh nhân sarcôm xương có di căn, trong đó 72,73% là di căn phổi, 18,18% là di căn hạch, 9,09% di căn đến xương khác. ACS(3) và NCI(12) ghi nhận 20 – 25 % bệnh nhân sarcôm xương có di căn, phần lớn là di căn phổi. Hình ảnh học Trong nghiên cứu của chúng tôi, X-quang xương là phương tiện hình ảnh học đầu tiên và phổ biến nhất để đánh giá sarcôm xương (92,86%), tiếp đó là MRI và siêu âm bướu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 124 (35,71%), CT-Scan (28,57%), xạ hình xương (10,71%). Nghiên cứu cho thấy X-quang có độ nhạy đạt 84,62% trong chẩn đoán sarcôm xương. Hình ảnh ghi nhận phổ biến trên X-quang xương là hủy xương (80,77%), phản ứng màng xương (80,77%), tạo xương (73,08%), xâm lấn mô mềm (53,85%). MRI cho độ nhạy 100% tương tự như tác gả Schima W(17) trong chẩn đoán sarcôm xương. Các hình ảnh phổ biến trên MRI mà là hủy xương (90%), xâm lấn cơ (90%), xâm lấn mạch máu (50%), hình ảnh tạo xương (30%), xâm lấn thần kinh (20%), xâm lấn khớp (10%). CT-Scan cho độ nhạy 100% trong chẩn đoán sarcôm xương. Các hình ảnh phổ biến là hủy xương (87,5%), tạo xương (75%), xâm lấn mô mềm (75%), phản ứng màng xương (62,5%), tam giác Codman (12,5%), hình ảnh xơ tủy xương (12,5%). CT thường được dùng trong đánh giá di căn, đặc biệt là di căn phổi nhiều hơn là để chẩn đoán sarcôm xương. Siêu âm ít được ghi nhận trong các y văn của các nước phát triển trong đánh giá khối bướu ở xương. Tuy nhiên ở Việt Nam chúng tôi ghi nhận 35,71% bệnh nhân được siêu âm chẩn đoán, độ nhạy đạt 60%. Giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có giải phẫu bệnh, trong đó 96,43% được làm giải phẫu bệnh chẩn đoán trước khi điều trị và 53,57% đã có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật đoạn chi. Phương pháp lấy mẫu mô phổ biến nhất là mổ hở sinh thiết một phần bướu (92,86%). So sánh với Saifuddin A(16) công bố tỉ lệ thành công của sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm lên đến 98,4% khi so với kết quả từ phẫu thuật sinh thiết hở. Loại mô học trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 92,86% là sarcôm xương trong tủy thể kinh điển, sarcôm xương thể cận vỏ xương và sarcôm xương thể màng xương hiếm xảy ra với chỉ 3,57% cho mỗi loại. Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo tổng hợp của 2 tác giả Helen Trihia và Christos Valavanis(18). Giai đoạn ung thư Bảng 5: Đánh giá giai đoạn Sarcôm xương theo AJCC. Giai đoạn Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) IA 1 3,57% IB 2 7,14% IIA 2 7,14% IIB 10 35,71% III 3 10,71% IVA 7 25% IVB 3 10,71% Tổng 28 100% Trong nghiên cứu của chúng tôi sarcôm xương được phân giai đoạn theo hệ thống của AJCC. Theo đó, giai đoạn thường gặp nhất của sarcôm xương là IIB (35,71%), thứ 2 là IVA (25%). Giai đoạn III và IVB bằng nhau (10,71%) cùng xếp thứ 3. Giai đoạn IB và IIA cùng xếp thứ 5 (7,14%). Ít gặp nhất là giai đoạn IA (3,57%). Điều trị Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 89,29% bệnh nhân sarcôm xương được điều trị trước khi xuất viện. Tỉ lệ này cao hơn so với ghi nhận của Phan Đức Vĩnh Khánh(15) vào năm 2003 cũng tại BV. Ung Bướu (70,2%). Bảng 6: Các quy trình điều trị theo nhiều nghiên cứu. Quy trình điều trị Phan ĐV Khánh (15) Nghiên cứu này Phẫu thuật đơn thuần 78,8% 32% Hóa trị tân hỗ trợ + Phẫu thuật 0% 24% Phẫu thuật + Hóa trị sau mổ 15,2% 32% Hóa trị tân hỗ trợ + Phẫu thuật + Hóa trị sau mổ 0% 12% Phẫu thuật + Xạ trị 3% 0% Xạ trị 3% 0% Phẫu thuật là điều trị hàng đầu của sarcôm xương, 100% điều trị đều bao gồm phẫu thuật, trong đó 100% là phẫu thuật không bảo tồn chi. So với ghi nhận của Kapadia Asha(5), phẫu thuật bảo tồn chi đã được thực hiện an toàn và thường quy cho 90% – 95% bệnh nhân. Hóa trị ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn với 68% bệnh nhân. Trong đó 36% bệnh nhân được hóa trị tân hỗ trợ và 44% được hóa trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 125 sau mổ, 12% được áp dụng phác đồ phối hợp cả hóa trị trước và sau mổ. Phác đồ hóa trị được sử dụng nhiều nhất là cisplatin + doxorubicin (PA) chiếm 52,94%. Xếp thứ 2 là ifosfamide + mesna xen kẽ với PA, chiếm 29,41%. Cùng xếp thứ 3 là ifosfamide + mesna xen kẽ Cisplatin + farmorubicin + Ifosfamide (CFI) và PA xen kẽ CFI với 5,88% cho mỗi phác đồ. Theo dõi sau điều trị và tình trạng sống còn Có 56% trên tổng số từng điều trị trả lời phỏng vấn của chúng tôi. Thời gian theo dõi sau điều trị dài nhất là 54 tháng, ngắn nhất là 0,5 tháng. Thời gian theo dõi trung bình là 19,32 tháng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh nhân sarcôm xương sau điều trị có tình trạng bệnh ổn định (78,57%). Theo dõi ghi nhận sống còn 2 năm của bệnh nhân sarcôm xương sau điều trị chỉ ở mức 50%, so với kết quả sống còn 5 năm tại Hoa Kỳ theo báo cáo của ACS (3) là 71%. Chúng tôi cũng ghi nhận sự khác biệt trong tỉ lệ sống còn 2 năm ở nhóm được hóa trị tân hỗ trợ (35%) so với nhóm được phẫu thuật đoạn chi ngay khi phát hiện bệnh (65%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,196). So sánh với tỉ lệ sống còn 5 năm theo ghi nhận của Stefan Bielack(9) là 61% ở nhóm có hóa trị tân hỗ trợ và 69% ở nhóm còn lại. KẾT LUẬN Các đặc điểm lâm sàng Sarcôm xương thường gặp ở lứa tuổi từ 10 – 19 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 2,5/1. Diễn tiến bệnh nhanh, phần lớn bệnh nhân đến nhập viện trong vòng 6 tháng (71,43%). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là khối bướu (92,86%), đau (89,29%), và giới hạn vận động (53,57%). Tổng trạng thường tốt, điểm KPS trung bình là 81,79 điểm. Bướu thường ở vị trí “gần gối, xa khuỷu” (96,15%), chi dưới chiếm 84,62%, chi trên 15,38%, tỉ lệ xuất hiện ở 2 bên cơ thể là như nhau. Tỉ lệ di căn là 39.29% trong đó chủ yếu là di căn phổi (72,73%), còn lại là di căn hạch (18,18%), di căn đến ổ xương khác (9,09%). Các đặc điểm cận lâm sàng X-quang xương là phương tiện hình ảnh học được sử dụng phổ biến nhất (92,86%) với độ nhạy 84,62%, tiếp đó là MRI (35,71%) độ nhạy 100%, siêu âm bướu (35,71%) độ nhạy 60%, CT scan (28,7%) độ nhạy 100%, xạ hình xương (10,71%). Loại mô học thường gặp nhất là sarcôm xương trong tủy thể kinh điển (92,86%). Giai đoạn thường gặp nhất là IIB (35,71%), và IVA (25%) theo phân giai đoạn của AJCC. Các phương pháp điều trị và kết quả sống còn Phẫu thuật được chỉ định ở tất cả bệnh nhân sarcôm xương, các phương pháp được áp dụng là đoạn chi (60%) và tháo khớp (40%). Quy trình điều trị phổ biến là phẫu thuật đơn thuần (32%), hoặc phẫu thuật + hóa trị sau mổ (32%). Phác đồ hóa trị phổ biến là Cisplatin + Doxorubicin (52,94%). Phần lớn bệnh nhân sarcôm xương từng điều trị có tình trạng sức khỏe ổn định (78,57%). Tỉ lệ sống còn 2 năm sau điều trị là 50%. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê trong thời gian sống còn giữa nhóm được hóa trị tân hỗ trợ và nhóm còn lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agawal GM, and Nayak P (2012). Limb Salvage for Osteosarcoma: Current Status with a Review of Literature. Osteosarcoma. Edited by Agarwal M. ISBN 978-953-51-0506-0. InTech, pp 109 – 138. 2. American Cancer Society (2013). Global Cancer Facts & Figures, 2nd edition, pp: 1-58 3. American Cancer Society (2014). Cancer Facts & Figures 2014. Atlanta: American Cancer Society.<URL: org/research/cancerfactsstatistics/cancerfactsfigures2014/ 4. American Cancer Society (2014). “Osteosarcoma”. American Cancer Society<URL: osteosarcoma/detailedguide/osteosarcoma-pdf> 5. Asha K, Sachin A, and Muzammil S (2012). Chemotherapy in Osteosarcoma, Osteosarcoma. Edited by Agarwal M. ISBN 978- 953-51-0506-0. InTech, pp 93 – 108. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 126 6. Ferreira N, Marais C (2012). Osteosarcoma presentation stages at a tumour unit in South Africa. The South African Medical Journal, Issue 102, pp 673 – 676. 7. Khan NA, Durr-e-Sabih, Irion LK, AL-Jahdali H, and Krishna RSSK (2012). Imaging Osteosarcoma. Osteosarcoma. Edited by Agarwal M. ISBN 978-953-51-0506-0. InTech, pp 41 – 82. 8. Kühne T (2014). Osteosarcoma. Pediatric Oncology, Springer, pp 161 – 166. 9. Mayor S, Bielack S, Morland B (2012). Recent trials in osteosarcoma and their implications for future studie. Cancer World, Issue 48, pp 13 – 20. 10. Mehlman TC and Cripe PT (2013). “Osteosarcoma”, Mescape, october 2013, <URL: >. 11. Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA (2009). “Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004: data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program”, Cancer, 115(7): 1531-1543 12. National Cancer Institute (2014). “Osteosarcoma and Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment (PDQ®)”, National Cancer Institute, february 2014, <URL: althProfessional>. 13. Nguyễn Quang Đạm, Lê Chí Dũng, Diệp Thế Hòa, Đoàn Long Vân, Nguyễn Văn Thắng (2003), Sarcôm tạo xương: Chẩn đoán lâm sàng – hình ảnh học (qua nghiên cứu 97 trường hợp), Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 4, Đại học Y Dược TP. Hô Chí Minh, tr: 457 – 463. 14. Ottaviani G, and Jaffe N (2010). The Epidemiology of Osteosarcoma. Pediatric and Adolescent Osteosarcoma, Cancer Treatment and Research, Volume 152, pp 3-13. 15. Phan Đức Vĩnh Khánh, Phạm Hùng Cường (2003). Sarcôm xương – Dịch tễ học – Chẩn đoán – Điều trị, Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 4, Đại học Y Dược TP. Hô Chí Minh, tr: 481 – 488. 16. Saifuddin A, Mitchell R, Burnett SJ, Sandison A, Pringle JA (2000), Ultrasound-guided needle biopsy of primary bone tumours. The Journal of bone and joint surgery, Volume 82, pp 50 - 54. 17. Schima W, et al (1994). Preoperative Staging of Osteosarcoma: Efficacy of MR Imaging in Detecting Joint Involvement. American Roentgen Ray Society, Volume 163, pp 1171 – 1175. 18. Trihia H, and Valavanis C (2012). Histopathology and Molecular Pathology of Bone and Extraskeletal Osteosarcomas. Osteosarcoma . Edited by Agarwal M. ISBN 978-953-51-0506-0. InTech, pp 3 – 40. Ngày nhận bài báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015