Khâu cố định nhiều mảnh bị bong của dây chằng chéo trước (Độ IV) qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 73 KHÂU CỐ ĐỊNH NHIỀU MẢNH BỊ BONG CỦA DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC (ĐỘ IV) QUA NỘI SOI Trương Trí Hữu* , Nguyễn Đình Chương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bong nơi bám chày dây chằng chéo trước (DCCT) độ IV được phân loại theo Meyer và McKeever là một chấn thương bong nhiều mảnh di lệch nơi bám chày của DCCT khớp gối. Có nhiều cách điều trị qua mổ mở hoặc nội soi như: bằng vít, đinh, chỉ thép hoặc khâu cố định. Khâu néo ép cố định dưới nội soi là kỹ thuật tiến bộ mới ít xâm nhập vẫn còn nhiều thách thức trong nghiên cứu của các phẫu thuật viên hiện nay. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phục hồi về lâm sàng và X quang sau khâu qua nội soi điều trị bong nơi bám chày DCCT nhiều mảnhbằng chỉ PDS II Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Từ ngày 01 tháng 05 năm 2007 đến ngày 01 tháng 12 năm 2013, có 56 trường hợp bong nơi bám chày DCCT độ IV được điều trị bằng kỹ thuật khâu dưới nội soi với chỉ PDS II, cột cố định vào 1 vít 4.5 vào đầu trên xương chày (thực hiện tại Khoa Chi dưới, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. HCM). Phương pháp nghiên cứu là tiền cứu mô tả. Đánh giá kết quả dựa vào: đánh giá tầm vận động khớp, dấu Lachmann và điểm số Lysholm, Noyes, kết quả X-quang sau mổ. Kết quả: 56 bệnh nhân tuổi TB 29, được theo dõi trung bình 14 tháng. Điểm số trung bình sau mổ Lysholm là 91, Noyes là 7,8 sau mổ test Lachmann thấy vững gối tốt là 52 ca (93%), lỏng độ II là 4 ca (7%). Tất cả trường hợp hồi phục hoàn toàn tầm độ khớp. Thương tổn trong gối đi kèm 8 ca không ảnh hưởng nhiều đến kết quả phục hồi. Tất cả đều đi làm lại như trước mổ. Không ghi nhận có trường hợp nào bị nhiễm trùng sau mổ. Khâu lại nơi bám dây chằng bằng chỉ không tan đủ vững cho phép tập vận động sớm khớp gối lợi hơn kết hợp xương bên trong bằng vít xốp phải mổ lấy ra lần thứ hai. Kết luận: Nội soi khâu cố định lại chỗ bong nhiều mảnh nơi bám chày DCCT kỹ thuật khâu néo qua nội soi là phương pháp an toàn và hợp lý. Khâu cố định mảnh gãy vững chắc, đúng vị trí giải phẫu bằng chỉ PDS II giúp lành dây chằng tốt. Từ khóa: Bong nơi bám dây chằng chéo trước (DCCT), Nội soi khớp. ABSTRACT ARTHROSCOPIC SUTURE FIXATION OF DISPLACED COMMUNITED ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) AVULSION FRACTURES (DEGREE IV) Truong Tri Huu, Nguyen Dinh Chuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 73 - 78 Background: Type IV of theAnterior cruciate ligament (ACL) avulsion which was classified by Meyers and McKeever was displaced comminuted fractures. Now, arthroscopic reduction, surgical repair is emerging as the state-of-the-art challenge of treatment. Objectives: The aim of our study was to assess the clinical and radiological results of arthroscopic Suture fixation with PDS IIin the management of ACL avulsion fractures Materials and Methods of study: From 01 May 2007 to 01 December 2013, 56 cases of ACL tipial avulsions in degree IV were treated with Arthroscopic reduction, internal fixationusing PDS II nonabsorbable * Khoa Chi dưới Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu ĐT: 0918591576 Email:truongtrihuu08@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 74 sutures passed through drill holes and tied over 4.5 screw in the tibial tubercle is now preferred (in the Lower Limb Deparment, Hospital of Traumatologyand Orthopeadic, HCM city). Method of study is desciptive prospective. All patients were assessed clinically by calculating their Lysholm, Noyes scores and Lachmann test, ROM of knee, and the radiological union was assessed in the followup radiographs. Results: There are 56 patients. The mean age was 29 yearswith a mean followup of 14 months. The mean Lysholm score was 91 and Noyes Scores was 7.8 at the final follow-up. In 52 (93%) patients Lachman test was negative at the end of final followup while 4 (7%) patients had grade II laxity. ROM of knee in 56 cases is normal. Associated knee injuries were found in 8 cases. The final outcome was not greatly influenced by the presence of associated injuries when treated simultaneously. At final followup all the patients were able to return to their pre- injury occupation..The radiological union was observed in all cases. No case was infectious in post-opperation. Repair using nonabsorbable suture fixation, when of adequate strength to allow early range-of-motion, has the advantages of eliminating the risks of comminution of the fracture fragment, posterior neurovascular injury, and without hardware removal, compared with internal fixation using screws. Conclusion: Arthroscopic suture fixation is a safe and reliable method for producing clinical and radiological outcome in displaced communited ACL avulsion fractures. Arthroscopic anatomic reduction, internal fixationusing PDS II nonabsorbable sutures passed through drill holes and tied over 4.5 screw in the tibial tubercle is favor for healing ligament. Key words: Anterior cruciate ligament (ACL) avulsion, arthroscopy. MỞ ĐẦU Gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước (DDCT) là bong mảnh sụn xương ngay tại chỗ bám vào mâm chày của DCCT. Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn lưu thông hay thể thao, khi có một lực tác động mạnh làm căng đột ngột quá mức DCCT, làm bong mảnh sụn và xương dưới sụn tại nơi bám chày DCCT. Tổn thương này nếu không được điều trị gây lỏng khớp gối ra trước làm mất vững gối trong lao động và hoạt động thể thao. Tổn thương này được chia làm 4 độ theo Meyers, Keevers và Zaricznyj(4), trong đó độ I và độ II thường có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật cố định vít khá đơn giản; độ III gãy di lêch nhiều, độ IV gãybong nhiều mảnh nhỏ di lệchnhiều là loại có chỉ định phẫu thuật,loại gãy độ IV này gây thách thức cho các phẫu thuật viên làm sao để phục hồi lại giải phẫu.Tuy nhiên tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hìnhvà tại các bệnh viện khác ở Việt Nam(2,3,8) theo kinh điển phương pháp điều trị là cố định mảnh gãy bằng vít xốp 4.0 qua mổ mở, phương pháp này chỉ có tác dụng đối với các trường hợp mảnh gãy lớn, không phải là loại gãy nhiều mảnh, còn khi gãy bong nhiều mảnh nơi bám DCCT (Độ IV) thì khó khăn trong việc cố định vững các mảnh gãy bằng vít xốp và khi mổ mở dễ làm tổn thương bao khớp, cố định vít trong khớp đôi khi làm cấn sụn khớp gây vỡ thêm dẫn đến việc tập phục hồi chức năng sau mổ khó khăn nhất là khó tập duỗi thẳng, cũng như có thêm nguy cơ nhiểm trùng sau mổ. Hiện nay trên thế giới đều áp dụng phương pháp cố định mảnh gãy bong nơi bám chày DCCT dưới nội soi(1,7,9,10). Vì phương pháp này hạn chế tổn thương bao khớp, không cấn vít bên trong khớp giúp tập phục hồi chức năng sớm, giảm nhiễm trùng và qua nội soi có thể thấy được các tổn thương khác của khớp gối như rách sụn chêm, tổn thương mặt sụn trong lúc chấn thương mà khi mổ mở khó thấy được Mặc dù trong nước có rất nhiều phẫu thuật viên đãáp dụng nội soi trong việc điều trị các bệnh lý về dây chằng và sụn chêm khớp gối nhưng có rất ít những báo cáo chuyên biệt về điều trị bong nơi bám chày DCCT loại IV (gãy bong nhiều mảnh) qua nội soi. Đối với loại này vấn đề phức tạp từ cơ chế chấn thương đến đặc điểm giải phẫu thương tổn các mảnh này ra sao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 75 Cần thiết sử dụng hình ảnh học nào là đủ cần thiết cho chẩn đoán chính xác kèm tiết kiệm kinh phí. Bước kế tiếp là khó khăn trong xử trí qua nội soi làm thế nào nắn để đính lại các mảnh, khâu neo bao nhiêu mối là đủ vững(6), có cần lấy đi mảnh không bám dây chằng. Vấn đề cuối cùng là chế độ bất động và tập luyện ra sao cho thương tổn dễ lành kèm phục hồi chức năng hiệu quả. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả phục hồi về lâm sàng và X quang sau khâu qua nội soi điều trị bong nơi bám chày DCCT nhiều mảnhbằng chỉ PDS II ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ ngày 01 tháng 05 năm 2007 đến ngày 01 tháng 12 năm 2013, có 56 trường hợp bong nơi bám chày DCCT độ IV được điều trị bằng kỹ thuật khâudưới nội soi với chỉ PDS II, cột cố định vào 1 vít 4.5 vào đầu trên xương chày (thực hiện tại Khoa Chi dưới, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. HCM). Phương pháp nghiên cứu là tiền cứu mô tả Đánh giá kết quả dựa vào: đánh giá tầm vận động khớp, dấu Lachmann và điểm số Lysholm, Noyes, kết quả X-quang sau mổ. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân được tê tủy sống, nằm ngửa trên bàn mổ, ga-rô đùi, gối gập tự do khoảng 90°. Nội soi vào khớp gối theo đường vào chuẩn, dùng shaver cắt một phần bao khớp và lớp mỡ sau gân bánh chè để quan sát rõ hơn, thấy: - DCCT còn liên tục, chỉ bị bong ngay điểm bám chày một mảnh sụn xương, di lệch lên cao. - Quan sát DCCS không thấy bị tổn thương. Nếu có sụn chêm bị rách thì qua nội soi cắt sửa tạo hình sụm chêm hay khâu. - Chúng tôi áp dụng phương pháp khâu nhiều lần qua phía trên mảnh gãy bằng chỉ PDS II số 0, sau đó luồn xuống dưới và cột néo bằng 1 vít 4.5mm tương tự như phương pháp của Matthews(7,1). Hình 1: Hình vẽ khoan đường hầm và khâu dây chằng qua nội soi Nắn lại ổ gãy bằng móc, đặt dụng cụ định vị lên mảnh gãy với góc khoan khoảng 50 độ , khoan 1 kim Kirscher 2.4mm từ dưới lên trên qua đường dẫn của bộ định vị để cố định tạm mảnh gãy. Đục thêm một lỗ vào khớp gối ở giữa 2 lỗ trước ngoài và trước trong (tạm gọi là lỗ giữa), sau đó qua lỗ trước trong dùng một kim khâu (suture guide) khâu từ trong ra ngoài ngang qua DCCT ngay phía trên mảnh gãy, thường dùng lưỡi khâu có góc chếch lên khoảng 45 độđể dễ thao tác, điểm khâu tốt nhất là đoạn 2/3 sau chu vi DCCT, luồn chỉ PDS II số 0 (Polydioxanone II, Ethicon, Johnson&Johnson Co)(1,6) qua kim khâu này rồi kéo đầu chỉ ra lỗ giữa, lặp lại cách khâu này tương tự ba hoặc bốn lần nữa. Ở vùng đầu trên xương chày, bên trong lồi củ chày cách lồi củ chày khoảng 1 – 1,5cm và với trợ cụ định vị nội soi, chúng tôi khoan 2 đường hầm song song, đường kính mỗi đường hầm là 2.4mm, lỗ ra ngay điểm trước ngoài và trước trong giường mâm chày. Qua hai đường hầm mới khoan, luồn kéo chỉ xuống dưới, 2 sợi chỉbắt chéo ngay trên mảnh gãy theo hình số 8, các sợi còn lại băng ngang qua mảnh gãy, duỗi gối tối đa cột chỉ cố định qua cầu xương trước một mối, sau đó cột neo vào một vít 4,5mm, khi vặn vít từ từ thấy chỉ căng ra từ từ, mảnh gãy dần dần được néo ép vào giường mâm chày đúng vị trí bị bong tróc, DCCT căng dãn tối đa để vững khớp gối sau này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 76 Hình 2: Khâu luồn qua đường hầm song song đường kính 2.4mm (Nguồn: Jinzhong Zhao và Xiaoqiao Huangfu(11) Xả ga-rô, khâu vết mổ, dẫn lưu khớp gối. Sau mổ thử lại Lachmann test (-). Săn sóc và tập VLTL sau mổ Sau mổ bệnh nhân được bó bột ống để bất động khớp gối, có mở cửa sổ bột săn sóc vết thương, dẫn lưu rút sau 24 giờ. Ngay hôm sau khi phẫu thuật, bệnh nhân được hướng dẫn đi 2 nạng chịu lực chân đau một phần, tập gồng cơ trong bột, lực chịu sức nặngtăng dần qua những ngày sau đó. Cắt bột sau khoảng 3 tuần, lúc đó bệnh nhân bớt đau, gối bớt sưng. Lúc này bắt đầu tập co- duỗi gối tích cực, đi nang chịu sức nặng tăng dần. Sau 2 tháng, khớp gối gấp-duỗi hoàn toàn, bắt đầt tập cơ tứ dầu đùi bằng cách nâng tạ, tập đạp xe đạp. Sau 3 tháng có thể tập chạy nhe, tập bơi , sau 6 tháng có thể chơi thể thao. KẾT QUẢ Xác định chẩn đoán bong nơi bám chày DCCT nhiều mảnh (độ IV) qua khám lâm sàng, hình ảnh X-Quang và nội soi Khám lâm sàng trước mổ bằng các nghiệm pháp như dấu Lachman, dấu ngăn kéo trước,để đánh giá sự mất vững của khớp gối, từ đó có thể chẩn đoán sơ bộ về tổn thương dây chằng chéo trước. Chụp X- Quang khớp gối thương quy ở 2 tư thế thẳng – nghiêng giúp chẩn đoán xác định gãy bong nơi bám chày DCCT nhiều mảnh (độ IV) trên 80% trường hợp. Chụp cộng hưởng từ (MRI) chần đoán chính xác các trường hợp gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước nhưng giá thành cao, tốn kém. Qua MRI có thể xác định những tổn thương kết hợp như: đứt DCCT, đứt DCCS, rách sụn chêm v.v Nội soi khớp gối cho chẩn đoán chính xác nhất, có thể phát hiện những đường nứt nhỏ mà trên phim X- Quang không thấy, từ đó phân độ tổn thương chính xác hơn. Qua nội soi cũng có thể phát hiện và điều trị những tổn thương kết hợp với gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước. Kết quả điều trị: sự nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, sự liền xương và sự phục hồi chức năng khớp gối Gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước nhiều mảnh (độ IV) khó nắn chỉnh phục hồi giải phẫu hơn các loại khác như độ II, độ III. Tuy nhiên phương pháp nội soi khâu néo ép bằng nhiều sợi chỉ PDS điều trị gãy bong nơi bám chày dây chằng chéo trước nhiều mảnh đạt kết quả nắn chỉnh tốt. Trong lúc nắn ổ gãy cần chú ý lấy hết mô sơ và những mô mềm xung quanh chèn vào ồ gãy, nhất là sừng trước sụn chêm. Nội soi thấy rõ lấy hết mô mềm chèn vào ổ gãy và được nắn chỉnh tốt nên tỉ lệ liền xương là 100%. Sự phục hồi chức năng khớp gối sau mổ tốt, chỉ số Lysholm trung bình đạt 91 điểm, điểm triệu chứng theo thang điển Noyes trung bình đạt 7,8 điểm. Sau mổ test Lachmann thấy vững gối tốt là 52 ca (93%), lỏng độ II là 4 ca (7%). Tất cả trường hợp hồi phục hoàn toàn tầm độ khớp.Thương tổn trong gối đi kèm 8 ca không ảnh hưởng nhiều đến kết quả phục hồi. Tất cả đều đi làm lại như trước mổ. Biến chứng di lệch thứ phát sau mổ chiếm tỉ lệ khoảng 3%, hạn chế tầm vận động khớp khoảng 5%, không có trường hợp nào bị nhiễm trùng sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 77 BÀN LUẬN Bong nơi bám chày dây chằng chéo trước (DCCT) là một chấn thương cũng thường hay gặp ở khớp gối, nguyên nhân thường do tai nạn giao thông gây nên. Những trường hợp bong nơi bám chày DCCT di lệch độ III, IV (phân loại theo Meyer và McKeever) có chỉ định phẫu thuật cố định mảnh xương gãy. Bệnh nhân đến khám thường có các triệu chứng như: sưng, đau khớp gối, mất vững khớp gối ra trước, hạn chế tầm vận động khớp. Từ trước tới nay tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình nói riêng cũng như ở hầu hết các Bệnh viện tại Việt Nam nói chung, các Phẫu thuật viên thường dùng phương pháp mổ mở cố định mảnh gãy bằng vít xốp(2,3). Phương pháp này có ưu điểm là dễ làm, thời gian mổ nhanh, không cần trang bị hệ thống máy nội soi khớp; nhưng cũng có những khuyết điểm: chỉ áp dụng tốt trong các trường hợp gãy mảnh lớn (Độ I, II, III) còn đối với các trường hợp gãy nhiều mảnh (Độ IV) thì vít xốp cố định không hiệu quả, đồng thời khi mổ mở sẽ làm tổn thương bao khớp nhiều gây khó khăn trong việc tập VLTL phục hồi sau mổ. Ngày nay, cùng với sự phát triển của nội soi, các phẫu thuật viên trên thế giới thường cố định mảnh bong nơi bám DCCT bằng vít hoặc khâu néo dưới nội soi. Kỹ thuật khâu néo hình số 8 cố định mảnh xương trong bong nơi bám chày DCCT đã được hai tác giả người Trung Quốc là Jinzhong Zhao, Xiaoqiao Huangfu(11) thực hiện vào năm 1998 và đến năm 2005 đã điều trị hơn 200 bệnh nhân, kết quả thu được rất tốt. Trước đây chúng tôi cũng thường cố định bong nơi bám chày DCCT bằng vít qua mổ mở, sau khi áp dụng kỹ thuật khâu néo bằng chỉ PDS dưới nội soi chúng tôi nhận ra một số ưu điểm và khuyết điểm của phương pháp này như sau: Ưu điểm Nội soi thấy tổn thương rõ hơn, ít làm tổn thương bao khớp, sẹo thẩm mỹ. Khâu cố định bằng chỉ PDS II vững chắc hơn bắt vít. Phục hồi chức năng khớp gối sau mổ tốt hơn. Điều trị tốt cho loại bong nhiều mảnh Áp dụng điều trị cho mọi lứa tuổi từ thanh thiếu niên đến người lớn, vì do thanh thiếu niên còn sụn tăng trưởng nên tránh bắt vít. Khuyết điểm Cần có hệ thống máy nội soi hoàn chỉnh. Phẫu thuật viên phải được huấn luyện về nội soi khớp gối. Kỹ thuật thực hiện phức tạp hơn so với mổ mở bắt vít, thời gian mổ lâu hơn. KẾT LUẬN Phương pháp khâu néo ép nhiều sợi chỉ PDS II số 0 qua nội soi điều trị những trường hợp bong nơi bám chày dây chằng chéo trước khớp gối nhiều mảnh(độ IV) đạt kết quả tốt, chức năng khớp gối sau mổ hồi phục tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bong MR, et al (2005). “Suture Versus Screw Fixation of Displaced Tibial Eminence Fractures: A Biomechanical Comparison”, Arthroscopy, 21(10): 1172 – 1176. 2. Bùi Hồng Thiên Khanh (2008). “Nhân một trường hợp đính lại nơi bám dây chằng chéo trước qua nội soi khớp gối”, Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. Hồ Chí Minh, Hội nghị thường niên lần thứ XV, tr. 212 – 215. 3. Lê Hanh (2003), “Đánh giá kết quả phẫu thuật đính lại điểm bám dây chằng chéo trước qua nội soi”, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện quân y. 4. Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. (2005), Arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylareminence avulsion fractures, Arthroscopy, 21(1): 86 – 92. 5. Lysholm J, Gillquist J (1982), Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale”, Am J Sports Med., 10(3): 150-154. 6. Mahar A., et al (2004). “Biomechanical Comparison of Three Different Fixation Techniques for Tibial Eminence Avulsion Fractures: Sutures vs. Bioabsorbable Nails vs. Bioabsorbable Screws”, 50th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society, Deparment of Orthopeadics, University of California – San Francisco. 7. Matthew DE, Geissler WB (1994). Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures” Arthroscopy, 10(4): pp. 418 – 423. 8. Nguyễn Thành Tâm (2011). “Nghiên cứu điều trị gãy bong điểm bám chày của dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật khâu chỉ néo ép qua nội soi, Luận văn Chuyên Khoa Cấp II, Đại học Y Dược Tp. HCM. 9. Shook JB, Frank HG, Freedman KB (2006). “Arthroscopic suture fixation of tibial eminence fractures”, Orthopedics, 29 (7): 577 - 581 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 78 10. Vega JR, Irribarra LA , et al (2008). “Arthroscopic fixation of displaced tibial eminence fracture: a new growth plate- sparing method”, Arthroscopy.24(11):1239-1243. 11. Zhao J, Huangfu X (2007). “Arthroscopic treatment of nonunited anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture with figure-of-8 suture fixation technique.”, Arthroscopy, 23(4): 405 – 410. Ngày nhận bài báo: 4/9/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 8/9/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015