Nghiên cứu mối liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 41 NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐƯỜNG HUYẾT LÚC NHẬP VIỆN VÀ TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP Nguyễn Thị Bích Đào*, Phan Hữu Hên* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp mức độ nặng và vừa được chọn thuận tiện, liên tục trong khoảng thời gian từ tháng 04/2010 – 10/2011. Bệnh nhân được ghi nhận kết quả đường huyết trong vòng 24 giờ sau nhập viện và ghi nhận dự hậu (sống chết). Kết quả: Nghiên cứu gồm 112 trường hợp chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy, có 20 bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện (chiếm tỉ lệ 17,9%). Nam giới chiếm đa số với 86,6%. Điểm Glasgow nhóm sống 7,2 ± 2,1 và nhóm chết 5,8 ± 2,0 (p=0,01). Đường huyết nhóm sống 136,5 ± 44,9; nhóm chết 161,3 ± 45,8 (p= 0,028). Kết quả phân tích đơn biến cho thấy đường huyết lúc nhập viện ≥ 180mg/dl làm gia tăng nguy cơ tử vong 3,15 lần (p = 0,041). Giới nữ làm gia tăng tử vong 2,73 lần so với giới nam (p = 0,14). Nhóm bệnh nhân ≥ 30 tuổi làm gia tăng tử vong 2,75 lần (p = 0,062). Kết quả phân tích đa biến cho thấy ĐH lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl, điểm Marshall cao hơn 1 điểm sẽ gia tăng nguy cơ tử vong với OR lần lượt là 10,03 (p=0,001); 2,26 (p=0,022). Kết luận: đường huyết lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 10 lần, độc lập với sự thay đổi về: điểm Marshall, điểm Glasgow, giới tính hay nhóm tuổi bệnh nhân. Từ khóa: Đường huyết, chấn thương sọ não, tử vong ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN BLOOD GLUCOSE AT ADMISSION AND HOSPITAL MORTALITY IN ACUTE TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS Nguyen Thi Bich Dao, Phan Huu Hen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 41 - 45 Background/Objectives: Admission hyperglycemia leads to poor outcome in patients with brain trauma. The objective of this study is to investigate the relationship between blood glucose at admission and hospital mortality in acute traumatic brain injury patients Subjects/Methods: The study was designed as a cross sectional investigation. Convient - consecutive patients with moderate and severe head trauma were enrolled during the period of time from 04/2010 – 10/2011. Patients were recorded blood glucose results within 24 hours after admission and recorded outcome (dead or alive). Results: The study included 112 cases of brain injury in the acute phase at Cho Ray Hospital, 20 patients died during hospitalization (17.9% proportion). Males dominate with 86.6%. Glasgow score group lived 7.2 ± 2.1 and 5.8 ± 2.0 in group died (p = 0.01). Blood glucose 136.5 ± 44.9 live group; group * Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Phan Hữu Hên, ĐT: 0972 176 679, Email: phanhuuhen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 42 died 161.3 ± 45.8 (p = 0.028). Univariate analysis results showed that blood glucose ≥ 180mg/dl at admission increases the risk of death 3.15 times (p = 0.041). Female mortality increased 2.73 times higher than men (p = 0.14). Groups of patients ≥ 30 years old increased mortality was 2.75 (p = 0.062). Multivariate analysis results showed that the admission glycemia ≥ 180 mg / dl, Marshall score 1 point higher will increase the risk of death with OR 10.03 (p = 0.001), 2.26 (p = 0.022), respectively. Conclusions: Admission blood glucose level ≥ 180 mg / dl increases the risk of death 10 times, independent of changes in: the Marshall score, the Glasgow, gender or age group of patients. Key words: Glycemia, traumatic brain injury, mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng đường huyết trên bệnh nhân nặng nguy kịch sẽ dẫn đến dự hậu xấu. Đường huyết trên 180 mg/dl sẽ dẫn đến gia tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân, cả bệnh nội khoa lẫn ngoại thương(4). Trước năm 2001 bằng chứng về tăng đường huyết dẫn đến tăng nguy cơ tử vong hay kiểm soát tốt đường huyết làm giảm nguy cơ tử vong chưa có. Đến năm 2009 Hiệp hội các nhà Nội tiết học Hoa Kỳ và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo cho các bệnh nhân nằm ở ICU phải duy trì đường huyết < 180 mg/dl(4). Một nghiên cứu năm 2011 nhằm xác định ngưỡng đường huyết có thể ảnh hưởng đến dự hậu của bệnh nhân, nghiên cứu gồm 1422 bệnh nhân chấn thương điều trị tại ICU. Kết quả cho thấy đường huyết > 180 mg/dl sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong(5). Chấn thương sọ não là một cấp cứu về ngoại khoa có tỉ lệ tử vong cao do nguyên nhân chủ yếu là tổn thương não. Việc tăng đường huyết lúc nhập viện hay trong thời gian nằm viện sẽ dẫn đến gia tăng nguy cơ tử vong(1,7). Tại Việt Nam, chấn thương sọ não được xem là một thảm họa chủ yếu do tai nạn giao thông, các nghiên cứu liên quan đến dự hậu của chấn thương sọ não rất ít được thực hiện. Việc tăng đường huyết trên bệnh nhân chấn thương sọ não có nhiều nguyên nhân, vấn đề đặt ra là việc tăng đường huyết có ảnh hưởng đến dự hậu của bệnh nhân tương tự các nghiên cứu trên thế giới hay không. Mục tiêu Khảo sát mối liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp có điểm Glasgow Coma Scale lúc nhập viện < 13 điểm và có tổn thương não trên CT scan sọ. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường. Phương pháp Mô tả cắt ngang. Bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp mức độ nặng và vừa được chọn thuận tiện, liên tục trong khoảng thời gian từ tháng 04/2010 – 10/2011 tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân được ghi nhận kết quả đường huyết trong vòng 24 giờ sau nhập viện và ghi nhận dự hậu (sống chết) trong thời gian nằm viện. Định nghĩa biến số Độ nặng của chấn thượng sọ não dựa vào thang điểm Glasgow lúc vào viện, được chia thành hai mức độ trung bình (9-13 điểm) đến nặng (3-8 điểm). Đường huyết được chia thành hai nhóm (≥ 180mg/dl và < 180 mg/dl). Dự hậu: Ghi nhận bệnh nhân sống và tử vong trong thời gian nằm viện. Thống kê: Số liệu được xử lý bằng phần mềm R 2.10.1. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ, phần trăm. Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; các biến định Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 43 lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị). Kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher). Kiểm định sự khác biệt giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm T test, hai biến không có phân phối chuẩn bằng phép kiểm Mann Whitney. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong bằng phương pháp hồi qui logistic đơn và đa biến. Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với khoảng tin cậy 95% KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 112 trường hợp chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận có 20 bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện (chiếm tỉ lệ 17,9%). Đặc điểm chung Các đặc điểm về địa dư, nghề nghiệp và nguyên nhân chấn thương sọ não Bảng 1: Đặc điểm về địa dư, nghề nghiệp và nguyên nhân chấn thương Đặc điểm Số lượng (n = 112) Phần trăm Giới nam 97 86,6% Địa chỉ Tỉnh 94 83,9% Thành phố 18 16,1% Nghề nghiệp Buôn bán 9 8,0% Nông dân 35 31,2% Học sinh – sinh viên 31 27,7% Công nhân – công chức 23 20,5% khác 14 12,5% Nguyên nhân CTSN Tai nạn giao thông 100 89,3% Tai nạn lao động 3 2,7% Tai nạn sinh hoạt 9 8,0% Mổ cấp cứu 49 43,8% Nhận xét: đa số đối tượng nghiên cứu là nam giới (chiếm tỉ lệ 88,6%), địa chỉ ở tỉnh (83,9%). Nông dân, học sinh - sinh viên, công nhân - công chức chiếm lần lượt là 32,1%, 27,7% và 20,5%. Có 49 trường hợp được mổ cấp cứu, chiếm tỉ lệ 43,9%. Các đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Giá trị Tuổi (năm)* 32,5 (22,0 – 48,7) Điểm Glasgow lúc vào viện 6,9 ± 2,1 Thang điểm Marshall 4,1 ± 1,2 Thời gian nằm viện (ngày)* 17,0 (11,0 – 24,0) Thời gian từ lúc chấn thương đến mổ cấp cứu (giờ)* 10,0 (6,0 – 12,0) (*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị) Nhận xét: Tuổi trung bình là 32,5; điểm Glasgow lúc vào viện là 6,9 ± 2,1; thang điểm Marshall 4,1 ± 1,2; thời gian nằm viện trung bình là 17 ngày; thời gian từ lúc chấn thương cho đến khi mổ cấp cứu (đối với những trường hợp có mổ cấp cứu) là 10 giờ. Đường huyết lúc nhập viện Bảng 3: Đường huyết lúc nhập viện Đặc điểm Giá trị Đường huyết (mg/dl)* 140,9 ± 45,9 Nhận xét: Đường huyết trung bình của mẫu nghiên cứu 140,9 ± 45,9 mg/dl. Đặc điểm của các yếu tố liên quan đến tử vong Mối liên quan giữa tuổi, đường huyết, độ nặng của chấn thương sọ não với kết quả điều trị Bảng 4: Mối liên quan giữa tuổi, đường huyết, độ nặng của chấn thương sọ não với kết quả điều trị Đặc điếm Sống (n = 92) Tử vong (n = 20) OR (95% KTC) p Điểm Marshall 3,9 ± 1,2 4,9 ± 1,0 2,68 (1,36 – 5,28) 0,002* Điểm Glasgow 7,2 ± 2,1 5,8 ± 2,0 0,71 (0,54 – 0,93) 0,01* Đường huyết lúc NV (mg/dl) 136,5 ± 44,9 161,3 ± 45,8 1,10 1,01 – 1,40) 0,028* Tuổi (năm)* 30,5 (21,0 – 48,0) 41,0 (30,0 – 51,7) - 0,060 Tg đến mổ (giờ)* 9,0 (4,0 – 11,5) 10,2 (6,1 – 12,5) - 0,798 (*) có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 44 Nhận xét: Điểm Marshall, đường huyết lúc nhập viện, tuổi, thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc mổ cấp cứu ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống. Ngược lại điểm Glasgow ở nhóm sống cao hơn nhóm tử vong. Tuy nhiên chỉ có sự khác biệt về điểm Marshall, điểm Glasgow và đường huyết là có ý nghĩa thống kê. Qua đó, điểm Marshall cao hơn 1 điểm sẽ làm gia tăng tử vong gấp 2,68 lần, điểm Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm sẽ làm giảm nguy cơ tử vong 29% (OR = 0,71). Đường huyết lúc nhập viện lớn hơn 1 mg/dl sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 10%. Mối liên quan của tuổi, giới, phân loại đường huyết và điểm Glasgow Bảng 5: Mối liên quan của tuổi, giới, phân loại đường huyết và điểm Glasgow Đặc điếm Sống (n = 92) Tử vong (n = 20) OR (95% KTC) p Đường huyết < 180 mg/dl 81 (85,3%) 14 (14,7%) ≥ 180mg/dl 11 (64,7%) 6 (35,3%) 3,15 (1,04 – 9,92) 0,042* Glasgow lúc vào viện ≤ 9 điểm 68 (77,3%) 20 (22,7%) 10 -13 điểm 24 (100%) 0 - - Giới Nam 82 (84,5%) 15 (15,5%) Nữ 10 (66,7%) 5 (33,3%) 2,73 (0,82 – 9,13) 0,140 Tuổi < 30 tuổi 44 (89,8%) 5 (10,2%) ≥ 30 tuổi 48 (76,2%) 15 (23,8%) 2,75 (0,92 – 8,19) 0,062 (*) có ý nghĩa thống kê Nhận xét: Đường huyết lúc nhập viện ≥ 180mg/dl làm gia tăng nguy cơ tử vong 3,15 lần (p = 0,041). Cả 20 trường hợp tử vong đều có điểm Glasgow < 9. Giới nữ làm gia tăng tử vong 2,73 lần so với giới nam (p = 0,14). Nhóm bệnh nhân ≥ 30 tuổi làm gia tăng tử vong 2,75 lần (p = 0,062). Kết quả phân tích hồi qui logistic đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong Bảng 6: Kết quả phân tích hồi qui logistic đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong Đăc điểm P OR hiệu chỉnh 95 % KTC ĐH nhập viện ≥ 180 mg/dl 0,001* 10,03 2,51 – 39,99 Điểm Marshall 0,022* 2,26 1,12 - 4,54 Điểm Glasgow lúc vào viện 0,068 0,72 0,51 – 1,02 Tuổi => 30 tuổi 0,169 2,51 0,67 – 9,31 Giới nữ 0,159 3,21 0,61 – 16,92 (*) có ý nghĩa thống kê Nhận xét: kết quả cho thấy bệnh nhân có ĐH lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl, điểm Marshall cao hơn 1 điểm sẽ gia tăng nguy cơ tử vong với OR lần lượt là 10,03 (p=0,001); 2,26 (p=0,022). Bệnh nhân có điểm Glasgow lúc vào viện cao hơn 1 điểm sẽ làm giảm nguy cơ tử vong 28 % (OR = 0,72, p=0,068). Nhóm tuổi => 30 tuổi làm gia tăng nguy cơ tử vong 2,5 lần (p =0,169). Giới nữ làm gia tăng nguy cơ tử vong 3,2 lần so với giới nam (p = 0,159). Như vậy đường huyết lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 10 lần, độc lập với sự thay đổi về: điểm Marshall, điểm Glasgow lúc vào viện, giới tính hay nhóm tuổi bệnh nhân. BÀN LUẬN Khi bệnh nhân bị stress nặng như phẫu thuật hay chấn thương sọ não sẽ làm gia tăng đường huyết. Stress tăng đường huyết là tình trạng tăng đường huyết gặp ở bệnh nhân nặng, nguy kịch(4,2). Các yếu tố làm gia tăng đường huyết bao gồm các hormone tress gia tăng trong máu (catecholamine, cortisol, glucagon), sử dụng corticoid ngoại sinh, vận mạch và vai trò của các chất trung gian trong nhiễm trùng huyết hay chấn thương, phẫu thuật. Tất cả các yếu tố này sẽ làm gia tăng đề kháng insulin, tăng quá trình tân sinh đường, giảm tổng hợp glycogen, giảm quá trình chuyên chở đường vào tế bào. Ngoài ra Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 45 việc truyền glucose nuôi ăn hay dung môi truyền thuốc cũng góp phần làm tăng đường huyết(6). Tăng đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch sẽ dẫn tới dự hậu xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Một nhiên cứu bao gồm 170 bệnh nhân(3) chấn thương sọ não mức độ nặng (Glaggow < 9 điểm), theo dõi đường huyết mỗi ngày trong vòng 10 ngày sau nhập viện. Kết quả cho thấy nếu bệnh nhân có ít nhất một lần đường huyết > 200 mg/dl sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện gấp 3,6 lần (p = 0,02). Việc tăng đường huyết lúc nhập viện không chỉ làm tăng nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện mà còn ảnh hưởng sau khi bệnh nhân xuất viện. Một nghiên cứu khác gồm 59 bệnh nhân bị chấn thương sọ não. Kết quả cho thấy bệnh nhân có mức đường huyết >200 mg/dl trong vòng 24 giờ sau nhập viện sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong vong 18 ngày, 3 tháng và 1 năm sau chấn thương(7). Trên đối tượng chấn thương sọ não ở trẻ em cũng có sự liên quan giữa tăng đường huyết và tử vong. Một nghiên cứu gồm 61 bệnh nhân nhi, mức đường huyết lúc nhập viện > 150 mg/dl sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện và sau 6 tháng(1). Tăng đường huyết cấp tính được định nghĩa khi đường huyết => 200 mg/dl nhưng năm 2010 Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ công bố mức 140 mg/dl. Tuy nhiên chỉ can thiệp insulin khi đường huyết > 180 mg/dl(4) nhằm đưa mức đường huyết < 180 mg/dl. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng đường huyết lúc nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân chấn thượng sọ não giai đoạn cấp. Qua đó, đường huyết lúc nhập viện ≥ 180 mg/dl sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 10 lần, độc lập với sự thay đổi về: điểm Marshall, điểm Glasgow lúc vào viện, giới tính hay nhóm tuổi bệnh nhân. Chúng tôi chưa tìm được mối liên quan giữa độ nặng của chấn thương sọ não (đánh giá theo thang điểm Glasgow) với tử vong trong bệnh viện sau khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố gây nhiễu khác, mặc dù kết quả phân tích đơn biến cho thấy bệnh nhân có Glasgow lớn hơn 1 điểm sẽ làm giảm nguy cơ tử vong 29% và cả 20 bệnh nhân tử vong đều có Glasgow < 9 điểm. Có thể cỡ mẫu của nghiên cứu chưa lớn nên mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên nếu đánh giá độ nặng dựa vào điểm Marshall (theo mức độ máu tụ trên CT scan não, điểm Marshall càng lớn càng có nhiều máu tụ trong não) thì mối liên quan này có ý nghĩa thống kê, bệnh nhân có điểm Marshall lớn hơn 1 điểm làm gia tăng nguy cơ tử vong 2,68 lần (p = 0,002), và sau khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố khác thì nguy cơ thực sự là 2,26 lần (p = 0,022). Điểm mạnh trong nghiên cứu của chúng tôi là tìm được mối liên quan độc lập của tăng đường huyết trong vòng 24 giờ nhập viện và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương sọ não và cũng là đề tài đầu tiên được thực hiện ở khu vực phía Nam Việt Nam, cho các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn toàn diện hơn về bệnh nhân chấn thương sọ não, tránh làm tăng đường huyết do bất cứ nguyên nhân nào. Tuy nhiên đây là đề tài tiền cứu, cắt ngang, cỡ mẫu chưa lớn nên sức mạnh của mối quan hệ này chưa thật sự lớn. Trong tương lai cần thiết làm thêm các nghiên cứu đoàn hệ, tiền cứu, cỡ mẫu lớn hơn để có thể đóng góp nhiều hơn vào y văn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asilioglu N, Turna F (2012), “Admission hyperglycemia is a reliable outcome predictor in children with severe traumatic brain injury”, J Pediatr 87 (4): 325 – 8. 2. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC (2009), “Stress hyperglycaemia”, Lancet; 373:1798-807. 3. Griesdale DE, Tremblay MH (2009), “Glucose control and mortality in patients with severe traumatic brain injury”, Neurocrit Care 11 (3): 311 – 316. 4. Kavanagh BP.,, and McCowen KC (2010), “Glycemic Control in the ICU”, N Engl J Med 363:2540-6. 5. Kutcher ME, Pepper MB (2011), “Finding the Sweet Spot: Identification of Optimal Glucose Levels in Critically Injured Patients”, J Trauma 71: 1108–1114. 6. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR (2001), Stress-induced hyperglycemia, Crit Care Clin 17:107-24. 7. Young B, Ott L (1989), “Relationship Between Admission Hyperglycemia and Neurologic Outcome of Severely Brain- Injured Patients”, Ann Surg Vol. 210: 466 – 472.