Nhân một trường hợp nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng phương pháp Lich-Gregoir

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 466 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC CẮM LẠI NIỆU QUẢN VÀO BÀNG QUANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP LICH-GREGOIR Trần Lê Duy Anh*, Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Văn Trí Dũng*, Trần Phúc Hòa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quanglà một phẫu thuật khó đòi hỏi sự tỉ mỉ và thuần thục của phẫu thuật viên. Phẫu thuật này có ưu điểm là thực hiện hoàn toàn ngoài phúc mạc nên giảm thiểu tai biến – biến chứng so với nội soi trong phúc mạc, ngoài ra khoang ngoài phục mạc sinh lý hơn, ít quan ngại việc xì dò nước tiểu vào ổ bụng. Mục tiêu của chúng tôi là báo cáo kết quả bước đầu của phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi ngoài phúc mạc nhân một trường hợp niệu quản cực đại tại khoa Ngoại niệu – Ghép thận Bệnh viện Nhân Dân 115. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 1 trường hợp niệu quản cực đại. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir có cải biên. Niệu quản được làm nhỏ và tạo hình ngoài cơ thể. Kết quả: Thời gian phẫu thuật 300 phút. Mất máu không đáng kể, chưa ghi nhận tai biến – biến chứng. Thời gian nằm viện 3 ngày. Hết đau sau 2 ngày. Rút dẫn lưu sau 1 ngày. Rút thông tiểu sau 2 ngày. Sau 1 tháng tái khám rút JJ, siêu âm thận còn ứ nước độ II. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir có cải biên là phẫu thuật an toàn, hiệu quả,ít tai biến – biến chứng, có thể tiến hành thường quy trên những bệnh lý của niệu quản đoạn chậu. Tuy nhiên chúng tôi cần thực hiện nghiên cứu này trên một cố lượng bệnh nhân lớn hơn nhằm đưa ra những nhận xét khách quan và chính xác hơn. Từ khóa: Cắm lại niệu quản vào bàng quang, nội soi ngoài phúc mạc. ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETERAL REIMPLANTATION BY lICH-GREGOIR’S PROCEDURE – A CASE REPORT Tran Le Duy Anh, Truong Hoang Minh, Nguyen Van Tri Dung, Tran Phuc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 466 - 471 Background and purpose: Retroperitoneal laparoscopic ureteral reimplantation is a difficult operation that demands deftness and skillfulness of the surgeon. By using this new method of surgery which occur totally outside of the peritonaeum, a greater number of catastrophes and complications can be decreased in compare with the endoscopy surgery inside of the peritonaeum. In addition, there would be less chance of urine leaks into the abdomen while doing the surgery outside of the peritonaeum. Our report’s aim is to inform about the first result of a specific surgery case that use the new method mentioned above in our - Kidney transplant- 115 Hospital for people. Object and method of study: A study is on a case which patient has mega-urethra. Patient is operated using the Retroperitoneal laparoscopy according to the new adopted Lich-Gregoir method. The purpose of the surgery is to reform the urethra’s shape from outside of the abdomen and make the it becomes smaller. * Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: ThsBS Trương Hoàng Minh Email: truonghminh2000@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 467 Outcome result: It took 300 minutes to finish the operation. The loss of blood is trivial. No catastrophes or complication has been recorded. The period of hospitalization is 3 days. The patient has no sign of hurts after two days of the surgery. Drainage-tube is taken out after 1 day. Foley is also taken out after 2 days. The follow-up examination 1 months after the surgery is to take out the JJ tube. Ultrasound scan result shows patient’s kidney still are in nephrohydrosis stage 2. Conclusion: Endoscopy surgery outside of the peritonaeum to re- plug urethra into the bladder is a safe and effective remedy, which brings less chance of catastrophe and complication, and can be used more often on some of the sickness related to pelvis bone’s urethra area. However, we still need further research and study on a certain of numbers of patients to have a clearer and more objective, more accurate figures and conclusion. Key words: Ureteral reimplantation, retroperitoneal laparoscopic. ĐẶT VẤN ĐỀ Cắm lại niệu quản vào bàng quang là một phẫu thuật thường được thực hiện trên bệnh nhi để điều trị các bất thường bẩm sinh của niệu quản như: niệu quản lạc chỗ, nang niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản, niệu quản cực đại(5)... Trong các bệnh lý bẩm sinh trên thì niệu quản cực đại là tình trạng hiếm gặp, chiếm khoảng 4% trong tất cả các trường hợp ứ nước của niệu quản. Nam giới thường mắc cao gấp 4 lần nữ giới. Thường gặp ở niệu quản trái hơn niệu quản phải. Tỷ lệ mắc cả 2 niệu quản chiếm khoảng 20% tổng số các trường hợp. Thông thường, niệu quản cực đại có thể phát hiện qua siêu âm trong thai kỳ(1). Tuy nhiên, một số ít trường hợp chỉ phát hiện khi bệnh nhân đến khám với triệu chứng đau lưng kéo dài. Việc tạo hình và cắm lại niệu quản vào bàng quang có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp với ưu nhược điểm khác nhau. Trước hết là phương pháp mổ hở kinh điển với ưu điểm là phẫu trường rộng, có thể tiếp cận niệu quản và bàng quang dễ dàng, thực hiện phẫu thuật tương đối nhanh và dễ dàng kiểm soát các tai biến có thể xảy ra trong quá trình mổ. Tuy nhiên bất lợi lớn của phương pháp này là bệnh nhân phải chịu một đường mổ dài, đau sau mổ nhiều, thời gian nằm viện hậu phẫu kéo dài. Kế đến là nội soi trong phúc mạc được thực hiện đầu tin tại bệnh viện Bình Dân năm 2006. Ưu điểm của phương pháp này là đường mổ nhỏ, thời gian nằm viện và đau sau mổ ít hơn, phẫu trường tương đối rộng rãi, có thể tìm thấy bàng quang và niệu quản dễ dàng. Tuy nhiên ngã trong phúc mạc thường ít được các bác sĩ niệu khoa thực hiện do e ngại việc xì dò nước tiểu vào ổ bụng, và không sinh lý do niệu quản – bàng quang là cơ quan nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc. Khoang ngoài phúc mạc được xem là quen thuộc với các bác sĩ niệu khoa, nhưng việc tiếp cận bàng quang qua khoang này rất khó khăn, nguy cơ thủng phúc mạc cao, phẫu trường nhỏ. Tuy vậy, với ưu điểm là việc phẫu thuật thực hiện hoàn toàn ngoài phúc mạc nên những quan ngại về việc xì dò nước tiểu hay tổn thương các cơ quan trong phúc mạc được khắc phục tối đa. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoir nhân điều trị một bệnh nhân niệu quản cực đại. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là báo cáo một trường hợp lâm sàng được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân 115 vào tháng 3/2012. Hành chánh Bệnh nhân: Phạm Thanh Bảo N. – nữ giới Sinh năm: 1991 Lý do nhập viện: đau hông trái Bệnh sử: cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đau hông trái, khám phát hiện thận ứ nước độ II, được đặt JJ và rút sau 1 tuần. Nay bệnh nhân đau hông trái nhiều, đau âm ỉ, đau lan xuống hạ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 468 vị lệch trái, đến khám và nhập viện tại BVND 115. Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường. Lâm sàng: bụng mềm, không sẹo mổ cũ, ấn đau hông trái, rung thận trái đau (+). Cận lâm sàng CTM: BC 12.29k/ul N: 8.55 k/ul (69.6 %) TPTNT: bình thường SIÊU ÂM: niệu quản trái dãn to, thận trái ứ nước độ II CT SCAN: dãn lớn toàn bộ niệu quản trái, bể thận và các đài thận trái, nghi ngờ niệu quản trái đổ vào bàng quang ở vị trí thấp hơn bình thường. Không thấy sỏi cản quang hệ niệu. Hai thận ngấm thuốc và bài tiết thuốc cản quang bình thường. Hình 1: MSCT scan dựng hình hệ niệu X QUANG BQ CẢN QUANG: Không ghi nhận hiện tượng trào ngược bàng quang – niệu quản. Tiến trình phẫu thuật Việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ được tiến hành như các trường hợp mổ hở thông thường. Bệnh nhân gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa. Rạch da 1,5cm ngay đầu đường Gibson (điểm 1/3 ngoài đường nối rốn với gai chậu trước trên). Bóc tách khi thấy đường trắng. Bơm hơi 400ml tạo khoang ngoài phúc mạc với bao cao su. Đặt trocar 10mm vào vị trí . Đặt camera vào bờ dưới ngoài phúc mạc lên trên. Đặt tiếp trocar 10mm ngay giữa đường Gibson. Qua trocar này bóc tách và vén phúc mạc lên trên. Đặt tiếp trocar 5 mm vo vị trí giữa rốn và xương mu. Hình 2: vị trí vào các trocar Bóc tách theo cơ thắt lưng chậu đi xuống dưới sẽ thấy động mạch chậu ngoài và động mạch chậu chung. Niệu quản sẽ bắt chéo bó mạch chậu chung ngay vị trí này (niệu quản phải bắt chéo động mạch chậu ngồi). Bóc tách theo niệu quản hướng xuống dưới vào trong đến vị trí niệu quản cắm vào bàng quang. Cố gắng bóc tách niệu quản tương đối dài để công đoạn đưa niệu quản ra ngoài cơ thể được dễ dàng. Cắt đoạn niệu quản vị trí gần bàng quang, khâu kỹ đầu dưới niệu quản. Đưa đầu niệu quản còn lại ra ngoài. Cắt bớt và làm nhỏ lại đoạn niệu quản dãn. Đặt sẵn thơng JJ trong lòng niệu quản và khâu 1 mối chỉ hờ ngay đầu niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 469 quản. Dùng chỉ catgut cố định ống JJ vào niệu quản. Hình 3: Đưa đầu niệu quản ra ngoải Đưa niệu quản trở lại cạnh bàng quang. Luồn niệu quản dưới dây chằng tròn. Bơm căng bàng quang bằng 250 ml nước muối sinh lý pha betadine. Bộc lộ thành bên bànng quang, xẻ lớp cơ đến lớp niêm mạc. Cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich – Gregoir có cải biên. Kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt dẫn lưu cạnh niệu quản. Khu phục hồi 3 lỗ trocar. Kết thúc phẫu thuật. Theo dõi hậu phẫu Theo dõi tình trạng vết mổ, lượng dịch và tính chất dịch trong ống dẫn lưu. Đánh giá sơ bộ kết quả phẫu thuật dựa trên các tiêu chí: tình trạng đau, thời gian rút dẫn lưu, các biến chứng sớm, thời gian nằm viện. Sau 1 tháng: đánh giá tình trạng vết mổ, tình trạng ứ nước thận, tình trạng nhiễm trùng niệu và rút sonde JJ niệu quản. Sau 3 tháng: đánh giá hiệu quả của phẫu thuật dựa trên siêu bụng, UIV, chụp bàng quang cản quang. KẾT QUẢ Trong mổ Thời gian mổ: 300 phút Lượng máu mất: khoảng 50 ml Tai biến: không Hậu phẫu Thời gian đau sau mổ: 2 ngày Rút dẫn lưu sau 1 ngày Rút thông tiểu sau 3 ngày Xuất viện sau 3 ngày Sau 4 tuần Bớt đau hông trái, vết mổ lnh tốt TPTNT: trong giới hạn bình thường Siêu âm: Thận trái ứ nước độ I - độ II. Bệnh nhân được rt JJ. BÀN LUẬN Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang thường được áp dụng trên bệnh nhân nhi để điều trị các dị tật bẩm sinh của niệu quản. Còn đối với người trưởng thành, phẫu thuật này được áp dụng khi có xơ hẹp niệu quản do viêm nhiễm hay sau phẫu thuật trên niệu quản, hẹp niệu quản do lao, các tai biến sản phụ khoa..(,2,5). Vì sao chọn khoang ngoài phúc mạc? Về việc tiếp cận niệu quản đoạn chậu có 3 cách: mổ hở, nội soi trong bàng quang, nội soi ngoài bàng quang trong và ngoài phúc mạc. Chúng tôi chọn phương pháp tiếp cận niệu quản đoạn chậu qua nội soi ngoài phúc mạc vì những lý do sau: Tính thẩm mỹ cao Ít lo ngại vấn đề xì dò nước tiểu trong ổ bụng. Giảm thiểu những tai biến, biến chứng khi tiến hành nội soi trong phúc mạc. Phẫu trường quen thuộc với bác sỹ niệu khoa. Ngoài ra, khi phẫu thuật thuần thục với phẫu trường chật hẹp vùng chậu sẽ là tiền đề thuận lợi cho những can thiệp sâu hơn vào các cơ quan vùng này như bàng quang, tiền liệt tuyến, hay ống bẹn. Điểm quan trọng khi thực hiện phẫu thuật này là việc bóc tách tạo khoang ngoài phúc mạc. Công việc này đòi hỏi sự tỉ mỉ khi bóc tách và vén lá phúc mạc vào trong, lên trên. Khi lá phúc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 470 mạc bị thủng trong quá trình bóc tách sẽ làm cho khoang sau phúc mạc bị xẹp và thao tác phẫu thuật sẽ rất khó khăn, nhiều khi phải chuyển sang nội soi trong phúc mạc hoặc mổ hở. Làm nhỏ niệu quản? Trên bệnh nhân này, do đoạn niệu quản cuối mất chức năng, giãn to nên phải được cắt bỏ bớt và làm hẹp lại khẩu kính của niệu quản. Công việc này được chúng tôi tiến hành bằng cách đưa niệu quản ra ngoài qua lỗ trocar 10, sau đó tạo hình niệu quản một cách tỉ mỉ. Lưu ý các mạch máu nuôi niệu quản phải được đảm bảo để tránh tình trạng hoại tử niệu quản hậu phẫu do thiếu máu nuôi. Đặt sẵn 1 thông JJ trong lòng niệu quản, khâu 1 mối chỉ chờ ở đầu niệu quản và khâu 1 mối chỉ cagut để cố định tạm thông JJ vào thành niệu quản. Khi đưa niệu quản vào lại vị trí bình thường, phải cẩn thận không làm xoắn vặn niệu quản. Thời gian phẫu thuật? Bảng 1: so sánh kết quả giữa các tác giả Tác giả Số lượng Đối tượng Thời gian mổ Fergany A – 2001[6] 04 Heo 150p Pranjal Modi – 2005[7] 05 Người lớn 227p Puntambekar – 2006[8] 05 Người lớn 220p Thuấn – 2007 19 Người lớn 164p Chúng tôi 01 Người lớn 300p Về cơ bản đây là một phẫu thuật khó đòi hỏi thời gian mổ kéo dài. Do đây là trường hợp đầu tiên thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân 115 nên thời gian mổ dài hơn so với những nghiên cứu khác. Hy vọng trong tương lai không xa, với một số lượng bệnh nhân nhiều hơn và sự thuần thục của phẫu thuật viên sẽ rút ngắn thời gian phẫu thuật nhiều hơn. Phương pháp cắm lại niệu quản? Có nhiều phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang nhưng chúng tôi chọn phương pháp Lich-Gregoir có cải biên vì: Không quá khó thực hiện. Do có tạo đường hầm dưới niêm mạc nên việc chống trào ngược bàng quang niệu quản sau rút JJ rất tốt(1,4). Một số lưu ý khi thực hiện phương pháp này: Khi tạo đường hầm dưới niêm mạc phải đảm bảo tỉ lệ đường kính niệu quản và chiều dài đoạn niêm mạc không nhỏ hơn 1/5. Niệu quản phải tương đối tự do dưới đường hầm để tránh tình trạng chít hẹp niệu quản nội thành hậu phẫu. Vị trí cắm niệu quản phải càng thấp về phía tam giác bàng quang càng tốt để niệu quản ít bị gập góc khi bàng quang căng. Những khó khăn gặp phải trong quá trình phẫu thuật? Khó khăn nhất là khi tiến hành khâu niệu quản vào bàng quang. Công việc này đòi hỏi sự kiên nhẫn, tỉ mỉ cũng như sự khéo léo của phẫu thuật viên(1,4,5). Việc bóc tách tạo khoang ngoài phúc mạc phải được tiến hành một cách thận trọng nhằm giảm tối đa tai biến thủng phúc mạc sẽ gây nhiều khó khăn khi tiến hành phẫu thuật. Vướng dây chằng tròn làm trở ngại trong quá trình cắm niệu quản vào bàng quang. Đây là bệnh nhân nữ trẻ nên chúng tôi quyết định giữ dây chằng tròn, và do đó làm kéo dài thời gian phẫu thuật. Đối với phụ nữ lớn tuổi chúng ta có thể cắt bỏ dây chằng này mà không gặp trở ngại gì. Tương lai? Với việc thực hiện thuần thục phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc vùng chậu chúng ta có thể áp dụng để điều trị hầu như tất cả các bệnh lý vùng chậu như bướu bàng quang, ung thư tiền liệt tuyến, thoát vị bẹn,... KẾT LUẬN Phẫu thuật cắm lại niệu quản qua nội soi ngoài phúc mạc là một phẫu thuật tuy không phức tạp nhưng đòi hỏi sự tỉ mỉ và khéo léo của phẫu thuật viên. Việc tạo hình niệu quản Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 471 bên ngoài cơ thể đã rút ngắn nhiều thời gian phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật này bước đầu đã cho kết quả tốt: sau 1 tháng theo dõi, tình trạng ứ đau lưng của bệnh nhân giảm nhiều và gần như hết đau hoàn toàn; tình trạng ứ nước thận giảm (siêu âm thận ứ nước độ III còn độ II). Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tuy khó khăn và thời gian mổ kéo dài hơn nhưng mang tính sinh lý và ít tai biến – biến chứng hơn so với nội soi trong phúc mạc. Tuy nhiên chúng tôi cần thực hiện nhiều phẫu thuật tương tự để có thể đưa ra những nhận xét khách quan và chính xác hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fergany A, Inderbir S. Gill, Ashraf Abdel-Samee, Jihad Kaouk, Anoop Meraney And Gyungtak Sung (2001), Laparoscopic Bladder Flap Ureteral Reimplantation: Survival Porcine Study. The Journal Of Urology. Vol 166, 1920-1923. 2. Lay F, Nahon O, Neuzillet Y, et al (2003), Contribution of laparoscopy to vesico‐ureteral reimplantation on vesicopsoas, Prog Urology, Vol. 13: 518‐522. 3. Michael CC (2012). Anomalies and surgery of the ureter in children. Campbell Walsh Urology. 10th: 3229. 4. Modi P., Goel R., and Dodiya S. (2005), Laparoscopic Ureteroneocystostomy For Distal Ureteral Injuries. Urology 66: 751-753. 5. Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lê Chuyên, và cộng sự. (2007). Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi trong và ngoài phúc mạc ở người lớn: kinh nghiệm ban đầu qua 8 bệnh nhân. Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 11(1): 241-246. 6. Puntambekar S., Palep R.J., Gurjar A.M., Sathe R.M., Talaulikar A.g., Agarwal G.A., Kashyap M. (2006), Laparoscopic Ureteroneocystostomy with Psoas Hitch., J Minim Invasive Gynecol. Jul-Aug; 13(4):302-5. 7. Trần Đức Hòe. (2003).Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu. Tr 558.