Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp và tỉ lệ tuân thủ surviving sepis campaign 2012 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 421 TỈ LỆ SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HỢP VÀ TỈ LỆ TUÂN THỦ SURVIVING SEPIS CAMPAIGN 2012 Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT, SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý thường gặp trong hồi sức, cấp cứu. Tỉ lệ tử vong vẫn còn rất cao từ 25 – 61% tùy mức độ nặng và tùy từng quốc gia. Việc hồi sức hiệu quả ban đầu theo hướng dẫn SSC 2012 và kháng sinh thích hợp trong giờ đầu được chứng minh cải thiện tỉ lệ sống còn. Trong khi đó, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn thường phải lưu lại tại Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chợ Rẫy trung bình 6,5 giờ do đó các hướng dẫn này phải được áp dụng tại đây. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp và tỉ lệ tuân thủ surviving sepsis campaign (SSC) 2012 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Cấp cứu. Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân vào cấp cứu được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn từ 1/1/2014 - 31/7/2014 theo phương pháp mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Có 145 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tuổi trung bình là 57,1; tỉ lệ nam/ nữ tương đương nhau, tiêu điểm nhiễm khuẩn chủ yếu là mô mềm, đường tiêu hóa và đường hô hấp. Tỉ lệ cấy mọc vi khuẩn là 25,5% và vi khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumanii và E. coli với kháng sinh nhạy cảm phổ biến là carbapenem, levofloxacin, imipenem, colistin, amikacin. Tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp là 27,6% và tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 tại cấp cứu với cấy máu là 62,8%; kháng sinh trong giờ đầu là 53,8%; CVP là 33%; lactate máu 8,3% và thấp nhất là ScvO2 1,4%. Kết luận: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm thích hợp tại cấp cứu là 27,6% và tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 tại Khoa cấp cứu còn thấp. Việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp tại Khoa Cấp cứu cải thiện được tỉ lệ sống còn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn. Kiến nghị: Cần phổ biến rộng rãi hướng dẫn SSC 2012, hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu và giám sát sử dụng kháng sinh tại Khoa Cấp cứu. Từ khóa: Tỉ lệ tuân thủ, SSC 2012, nhiễm khuẩn huyết ABSTRACT THE APPROPRIATE EMPERIC ANTIBIOTICS RATE AND SSC 2012 COMPLIANCE TO SEPSIS, SEPTIC SHOCK PATIENTS AT THE EMERGENCY DEPARTMENT – CHO RAY HOSPITAL Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 421 - 425 Background: Sepsis and septic shock are common seen at emergency department. The mortality rate is as high as 25 - 61%. The appropriate empiric antibiotics in the first hour and SSC 2012 recommendations have been proven effectively. In the emergency department - Cho Ray hospital, sepsis and septic shock patients were managed about 6.5 hours so that SSC 2012 should be applied to improve the survival rate. * Bộ môn Hồi sức – cấp cứu - Chống độc, ĐH Y Dược TP. HCM **Khoa Cấp cứu – Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Tôn Thanh Trà ĐT: 0903673451 Email: tonthanhtra@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 422 Aim of study: To identify the appropriate empiric antibiotics and the compliance of SSC 2012 at the emergency department - Cho Ray hospital Method and participant: Case series report Result: 145 patients were enrolled with mean age was 57.1.The most common infection foci soft tissue, gastrointestinal tract and respiratory tract. The most common bacteria was Acinetobacter. The SSC 2012 recommendation compliance was: Blood culture 62,8, Antibiotics at the first hour was 57.3 %, CVP was 33 %, blood lactate was 8.3 % and ScvO2 was 1.4 %. The appropriate empiric antibiotic was 27.6 %. The survival rate was higher with significant difference when the first empiric antibiotics given appropriately. Conclusion: The compliance of SSC 2012 at emergency department was low and the rate of appropriate empiric antibiotics were 27.6 %. The survival rate was higher in appropriate empiric antibiotic group (p=0,001) Suggestion: SSC 2012 recommendations and the antimicrobial guideline should be applied at emergency department to improve emergency services. Key word: compliance, SSC 2012, septic shock . ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý thường gặp tại Khoa cấp cứu với tỉ lệ tử vong từ 25 - 61 % tùy theo nghiên cứu(3). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp trong giờ đầu làm giảm tỉ lệ tử vong(2) và việc tuân thủ theo các hướng dẫn của SSC (Surviving sepsis campaign) làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn(1). Trong điều kiện Khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy luôn thường xuyên quá tải và bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn phải lưu lại tại đây trung bình là 6,5 giờ(7) thì việc tuân thủ hướng dẫn của SSC 2012 ở đây càng quan trọng hơn. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp tại cấp cứu và tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn tại Khoa cấp cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân vào cấp cứu trong thời gian nghiên cứu được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn có sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm tại cấp cứu 1/1/2014 – 31/7/2014. Tiêu chuẩn loại trừ + Không có kết quả điều trị cuối cùng. + Có kết quả kháng sinh đồ của tuyến trước và điều trị theo kháng sinh đồ. Phương pháp Mô tả loạt ca. Cỡ mẫu nghiên cứu Công thức tính cỡ mẫu N = Z2 (p x (1-p)) / d2 p: Tỉ lệ tuân thủ SSC trong “Nghiên cứu áp dụng SSC 2008 tại khoa Hồi sức tích cực ở khu vực Châu Á” là 10 % ở các nước phát triển(4) Z = 1,96 và d = 0,05 Tính ra cỡ mẫu N = 139 bệnh nhân. Định nghĩa biến số Gọi là kháng sinh thích hợp khi: Kết quả cấy vi khuẩn định lượng phù hợp và hoặc lâm sàng đáp ứng điều trị, bệnh nhân không phải thay đổi kháng sinh hoặc chỉ đổi kháng sinh qua đường uống theo liệu pháp xuống thang. Gọi là không thích hợp khi: + Bệnh nhân phải thay đổi kháng sinh vì kết quả kháng sinh đồ không phù hợp và lâm sàng không đáp ứng điều trị. + Phải kết hợp thêm kháng sinh vì lâm sàng không đáp ứng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 423 KẾT QUẢ Có 145 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào phân tích, tỉ lệ nam/nữ tương đương nhau, tuổi trung bình là 57,1 (tuổi lớn nhất 92 tuổi nhỏ nhất 14), chỉ có 11% bệnh nhân cư ngụ ở Thành phố Hồ Chí Minh, số còn lại ở các tỉnh lân cận. Có 77,9% bệnh nhân có điều trị ở tuyến trước Bệnh viện Chợ Rẫy. Nhiễm khuẩn huyết có 108 trường hợp (74,5%), sốc nhiễm khuẩn 37 trường hợp (25,5%), tỉ lệ gửi bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh là 68,3%, tỉ lệ cấy mọc 25,5%, tỉ lệ tử vong chung là 33,8% Tiêu điểm nhiễm khuẩn Tiêu điểm Số trường hợp(n) Tỷ lệ (%) Mô mềm 36 24,8 Hô Hấp 30 20,7 Tiêu hoá 24 16,6 Thần kinh 5 3,4 Tiết niệu 10 6,9 Khác 40 27,6 Tổng 145 100,0 Kết quả cấy Tên vi khuẩn Số mẫu cấy (+) Tỉ lệ % Acinetobacter baumanii 53 36,6 E. coli 19 13,2 Acinexta baccuavi 3 2,1 Staphylococcus aureus 3 2,1 Klebsiella pneumoniae 2 1,4 Vi khuẩn khác 5 3,5 Một số mẫu cấy có kết quả mọc hơn một loại vi khuẩn. Các kháng sinh nhạy cảm 92 vi khuẩn được phân lập Nhóm kháng sinh Số lượng Tỉ lệ % Cefepinem,meronem, cefoperazone, levofloxacin 53 36,6 Levofloxacin, meronem, cefepime 54 37,2 Rifampicin, colistin 11 7,6 Ertapenem,imipenem,amikacin,levofcoxacin ,sulbactam, cefoperazole 2 1,4 Khác 3 2,1 Kết quả điều trị Kết quả điều trị Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tử vong trong 24 giờ đầu 9 6,2 Tử vong trong 72 giờ đầu 10 6,9 Kết quả điều trị Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tử vong trong 28 ngày 30 20,7 Sống 96 66,2 Tổng 145 100 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp Kết quả KS ban đầu Tần số (n) Tỷ lệ (%) Thích hợp: - Phù hợp LS va KSĐ 16 11,0 - Phù hợp lâm sàng 23 15,9 - Phù hợp KSĐ 1 0,7 Không thích hợp 25 17,2 Không xác định được 80 55,2 Tổng 145 100 Như vậy tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp là 27,6%. Có 60% bệnh nhân phải đổi hoặc thêm kháng sinh sau khi kháng sinh ban đầu được sử dụng tại cấp cứu. Thời gian đổi kháng sinh trung bình 0,9 ngày. Tương quan giữa kháng sinh ban đầu và tử vong Tử vong Sống Kháng sinh ban đầu Thích hợp 5/92 (5,4%) 87/92 (94,6%) Không thích hợp 44/53 (83%) 9/53 (17%) P=0,001 Số ngày điều trị trung bình: 10,8 (ít nhất 1 ngày, nhiều nhất 34 ngày). Thời gian điều trị tại cấp cứu: 306,9 phút (nhiều nhất là 840 phút). Tỉ lệ tuân thủ các tiêu chí SSC 2012 Tiêu chí Số lượng Tỉ lệ % Cấy máu 91 62,8 % Kháng sinh trong 1 giờ đầu 78 53,8 Đặt CVC 33 22,8 Huyết áp động mạch xâm lấn 33 22,8 Lactate máu 12 8,3 ScvO2 2 1,4 Những loại kháng sinh ban đầu được sử dụng nhiều nhất: ceftazidine, meronem, imipenem, dalacin C, amikacin, ceftriazone, vancomicin, colistin, sulperazone, levofloxacin, sulbactam. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 424 BÀN LUẬN Về đặc điểm của nhóm nghiên cứu Nhiễm khuẩn huyết vẫn rất phổ biến trong thực hành lâm sàng, đặc biệt ở bệnh viện tuyến cuối như Bệnh viện Chợ Rẫy. Nhiều bệnh nhân nặng được chuyển đến đây sau khi đã điều trị ở tuyến trước. Chính vì vậy mà tỉ lệ tử vong còn rất cao. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong là 33,8%; còn nghiên cứu năm 2013 của chúng tôi ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tỉ lệ tử vong là 61%(3), nghiên cứu năm 2014 ở các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn tại cấp cứu là 58%(6). Sở dĩ như vậy là do phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này là nhiễm khuẩn huyết còn trong các nghiên cứu trước đây phần lớn bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết nặng, suy đa tạng. Tiêu điểm nhiễm khuẩn trong nhóm nghiên cứu này chủ yếu là mô mềm, đường hô hấp và đường tiêu hóa. Thời gian điều trị trung bình tại cấp cứu của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này là 306,9 phút thấp hơn thời gian điều trị trung bình chúng tôi nghiên cứu trong 2014 là 384 phút có lẽ do nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chiếm đa số(7). Vì khi bệnh nhân có sốc, các thủ thuật tại cấp cứu phải làm nhiều hơn như CVC, thuốc vận mạch cần qua bơm tiêm điện, huyết áp động mạch xâm lấn và các khoa lâm sàng cũng cần thời gian để chuẩn bị các trang thiết bị để tiếp nhận bệnh nhân(7). Chính vì thời gian điều trị cấp cứu gần 6 giờ mà các tiêu chí hồi sức ban đầu cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn cần được thực hiện tại đây nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn(5). Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp Kháng sinh ban đầu tại cấp cứu thường sử dụng theo kinh nghiệm. Việc sử dụng kháng sinh ban đầu tùy thuộc vào đặc điểm vi khuẩn tại chỗ, đặc điểm bệnh nhân, tiêu điểm nhiễm khuẩn và tính sẵn có của kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp làm giảm tỉ lệ tử vong đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp là 27,6% dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, có một số bệnh nhân tử vong trong 24 giờ đầu và kết quả cấy không mọc vì vậy không thể đánh giá được là do sử dụng kháng sinh ban đầu không thích hợp hay do tình trạng bệnh lý quá nặng và bệnh nhân tử vong ngay trong những giờ đầu nhập viện. Từ kết quả này (bảng 6) ta thấy nếu kháng sinh ban đầu đáp ứng được đánh giá dựa vào lâm sàng, tỉ lệ sống của bệnh nhân là 87%, nếu vừa phù hợp lâm sàng và phù hợp với kháng sinh đồ, tỉ lệ sống là 87,5 % và có một trường hợp kháng sinh ban đầu thích hợp với kết quả cấp máu và bệnh nhân sống, xuất viện sau 7 ngày. Việc sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp làm giảm tỉ lệ tử vong trong 24 giờ và trong 28 ngày so với nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu không thích hợp (p = 0,001). Tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 Với các tiêu chí cần đạt 3 giờ đầu (1) Đo lactate máu, (2) Cấy máu trước khi dùng kháng sinh, (3) cho kháng sinh phổ rộng trong giờ đầu, (4) bù dịch tinh thể 30 ml/kg cho bệnh nhân sốc hoặc lactate > 4mmol/L. Các tiêu chí cần thực hiện trong 3 giờ tiếp theo: (1) Bù dịch để đạt CVP từ 8 -12 mmHg (2) Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg nếu bệnh nhân không đáp ứng viới bù dịch ban đầu (3) Đo độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trung tâm đạt ≥ 70%. (4) Đo lại lactate sau 6 giờ kể từ khi nhập viện để đảm bảo Lactate máu trở về bình thường hoặc lactate crearance ≥ 10%(1). Trong nghiên cứu này, chỉ có 62,8% bệnh nhân được cấy máu; 53,8% bệnh nhân được dùng kháng sinh trong giờ đầu mà tỉ lệ phù hợp chỉ 27,6%. Tỉ lệ xét nghiệm lactate máu chỉ 8,3% và không có bệnh nhân nào được xét nghiệm lactate sau 6 giờ đề đánh giá đáp ứng điều trị. Trong nghiên cứu này, các tỉ lệ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, khí máu động mạch, ScvO2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 425 thấp có lẽ là do bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chiếm đa số, những bệnh nhân này thường không được cấp cứu ở khu vực hồi sức nên các thủ thuật này ít được thực hiện. Ngoài ra, tiêu chí lactate máu thường ít được thực hiện tại cấp cứu do xét nghiệm này không được thực hiện trong giờ trực nên việc gửi mẫu, bảo quản mẫu và trả kết quả xét nghiệm khó khăn gây tâm lý ngại chỉ định cho các Bác sĩ. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỉ lệ tuân thủ theo khuyến cáo SSC 2008 phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội của từng quốc gia, trang thiết bị, kiến thức, thái độ tuân thủ của các Bác sĩ và khả năng giám sát, quản lý của từng đơn vị. KẾT LUẬN Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn có tuổi trung bình là 57,1. Tiêu điểm nhiễm khuẩn thường gặp là mô mềm, đường tiêu hóa và đường hô hấp. Tỉ lệ cấy mọc vi khuẩn là 25,5% và vi khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumanii. Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp là 27,6%. Tỉ lệ tuân thủ SSC 2012 tại cấp cứu còn thấp đặc biệt là ScvO2 và lactate máu. Tỉ lệ tử vong giảm có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp tại cấp cứu. KIẾN NGHỊ Tiếp tục tập huấn phân tầng sử dụng kháng sinh và kỹ năng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, làm lactate máu và huyết áp động mạch xâm lấn cho các Bác sĩ cấp cứu đồng thời tăng cường giám sát việc tuân thủ hướng dẫn điều trị cũng như xây dựng một phác đồ cấp cứu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn phù hợp với điều kiện các khoa cấp cứu tại Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dellinger PR, Levy MM, Rhodes A, et al. (2013), "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012". Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 4(5), 580-637. 2. Mohd. F, Salleh, Mohd. S, Fathil, Zulkernain Ahmad (2010), "Early goal- directed therapy in the management of severe sepsis and septic shock in an academic emergency department in Malaysia". Crit Care & Shock 13(3). 3. Phạm Thị Ngọc Thảo (2013), "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số chất cytokines trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng". Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh 4. Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Gia Bình, Trương Ngọc Hải, Phan Thị Xuân, Nguyễn Đăng Tuấn, Trân Thành Căng (2011), "Nghiên cứu áp dụng SSC 2008 tại các khoa hồi sức ở Châu Á "Hội nghị hồi sức cấp cứu toàn quốc 2011" 5. Rivers E (2006), "The outcome of patients presenting to the emergency department with severe sepsis or septic shock". Emergency Medicine and Critical Care, 10(154). 6. Tôn Thanh Trà, Bùi Quốc Thắng (2014), "Đặc điểm Bạch cầu, C reactive protein, procalcitonin, lactate máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn tại cấp cứu "Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề nội khoa, tập 18, Phụ bản số 1, 279- 283. 7. Tôn Thanh Trà, Phạm Thị Ngọc Thảo (2014), "Thời gian điều trị trung bình và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nhập viện ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào Khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy ". Hội nghị khoa học thường niên Bệnh viện Chợ Rẫy 2014. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015