Tình hình sơ cứu và xử trí ban đầu trẻ bị rắn cắn điều trị tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 7/2010 đến 7/2012

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa  60 TÌNH HÌNH SƠ CỨU VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẺ BỊ RẮN CẮN   ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 7/2010 ĐẾN 7/2012  Trần Thị Ngọc Liên*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhân và xử trí ban đầu của cơ sở y tế tuyến trước  đối với các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012.  Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả 30 hồ sơ bệnh án các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại bệnh  viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012. Các số liệu được thu thập và xử lý bằng Microsoft Office  Excel 2007.  Kết quả: Tỉ lệ thực hiện các biện pháp sơ cứu đúng (bất động, nẹp chi bị rắn cắn, rửa sạch vết thương, băng  ép vùng chi bị rắn cắn) của thân nhân các trẻ bị rắn cắn là 0% và không đúng (garrot vùng bị rắn cắn, nặn máu,  hút nọc, đắp nọc rắn, tự mua thuốc uống) là 0 –13,3%. Chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn tại các cơ sở y tế  tuyến trước chỉ có 6,7%, các biện pháp khác (sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng uốn ván, truyền plasma)  chỉ thực hiện với tỉ lệ 0–20%.   Kết  luận: Tỉ  lệ  thực  hiện  các  biện  pháp  sơ  cứu  đúng  của  thân nhân  các  trẻ  bị  rắn  cắn  và  xử  trí  ban  đầu đúng của cơ sở y  tế  tuyến  trước còn  thấp. Cần  tuyên  truyền, huấn  luyện các biện pháp sơ cứu rắn cắn  thường xuyên cho cộng đồng. Các cơ sở y tế cần trang bị huyết thanh kháng nọc rắn để việc cấp cứu được kịp  thời, hiệu quả và cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở y tế địa phương với các chuyên gia của tuyến trung  ương.  Từ khóa: Rắn cắn, huyết thanh kháng nọc rắn, sơ cứu.  ABSTRACT  STUDY OF FIRST AID AND TREATMENT FOR CHILDREN WITH SNAKE BITES   HOSPITALIZED IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM JULY 2010 TO JULY 2012  Tran Thi Ngoc Lien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 60 ‐ 65  Objectives: To  study  first  aid  and  treatment  for  children  with  snake  bites  hospitalized  in  Children’s  Hospital 2 from July 2010 to July 2012.  Methods: A  retrospective,  cross‐sectional  and descriptive  study was  conducted  on 30 medical  records  of  children with snake bites hospitalized in Children’s Hospital 2 from July 2010 to July 2012. Statistical data was  collected and processed by Microsoft Office Excel 2007.  Results: Ratio of right first aid (immobilization, clean the wound, negative pressure) of patients family was  unfortunately  0%  and  inapproriate  first  aid  (tourniquet,  suction,  incision,  take  the  drug without  opinion  of  doctor) was  0  –  13.3%.  Indication  of  suitable  antivenom  in  the  province  hospitals was  only  6.7%,  the  oher  measures (antibio therapy, serum antitetanos, plasma) was 0 – 20%.  Conclusion: Ratio of right first aid of patient family and treatment of province hospitals were limited. There  should be specific antivenom at province hospitals  for an opportune and effective emergency treatment and an  association between local hospitals’ health care workers and central hospitals‘ experts.   Key words: Snake bite, antivenom, first aid.  * Bệnh viện Nhi Đồng 2.  Tác giả liên lạc: CNĐD. Trần Thị Ngọc Liên, ĐT: 0902444425, Email: lienlolem@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 61 ĐẶT VẤN ĐỀ  Rắn cắn là nguyên nhân quan trọng trong số  các trường hợp nhiễm độc do động vật. Tổ chức  y tế thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 2,5 triệu  trường  hợp  bị  rắn  cắn  với  125000  người  bị  tử  vong,  đặc  biệt  là  ở  vùng  nông  thôn  và  vùng  miền núi thuộc các khu vực nhiệt đới.  Tại nước Mỹ, có 6000 – 8000 người bị rắn cắn  mỗi năm,  tử vong do rắn hổ cắn  là 9%, do rắn  lục cắn là 0,2%.  Ở Việt Nam có 2 nhóm rắn chính:  ‐ Rắn hổ (cạp nong, cạp nia, hổ mang): Nọc  rắn hổ có tác dụng gây liệt cơ, nguy hiểm nhất là  liệt cơ hô hâp, dẫn đến tử vong.  ‐ Rắn  lục  (rắn  lục hốc má, rắn  lục  tre): Nọc  độc của rắn lục chủ yếu gây rối loạn đông máu,  tán huyết, hoại tử tổ chức.   Ngoài  ra,  vết  thương do  rắn  cắn  có  thể  bị  nhiễm khuẩn nặng do nhiễm bẩn.  Triệu chứng  thường xuất hiện sớm sau khi  bị rắn cắn khoảng 30 phút đến 4 giờ, nọc độc của  rắn có thể gây tử vong hoặc gây tàn phế cho nạn  nhân  nếu  không  được  sơ  cứu  và  xử  trí  đúng  cách, kịp thời.  Trên  thực  tế,  những  sai  lầm  trong  sơ  cứu  cũng như những xử trí chưa đúng mức của các  cơ sở y tế tuyến trước đã góp phần làm diễn tiến  bệnh nặng và tiên lượng xấu hơn đối với các trẻ  bị rắn cắn nhập viện tại BVNĐ2. Đó là lý do để  chúng tôi làm nghiên cứu này.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát   Khảo  sát  tình  hình  sơ  cứu  của  thân  nhân  bệnh nhân và xử trí ban đầu của cơ sở y tế tuyến  trước  đối  với  các  trẻ  bị  rắn  cắn  nhập  viện  tại  BVNĐ2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012.  Mục tiêu cụ thể  Tỉ lệ của các biện pháp sơ cứu đúng và chưa  đúng của thân nhân bệnh nhân đối với các trẻ bị  rắn  cắn nhập  viện  tại BVNĐ2  từ  tháng  7/2010  đến tháng 7/2012.  Tỉ  lệ  của  các  phương  pháp xử  trí  ban  đầu đúng  và  chưa  đúng của  cơ  sở  y  tế  tuyến  trước  đối  với  các  trẻ  bị  rắn  cắn  nhập  viện  tại  BVNĐ2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang, mô tả.  Đối tượng nghiên cứu  Dân số mục tiêu: Các trẻ bị rắn cắn.   Dân  số  chọn mẫu: Các  trẻ bị  rắn  cắn nhập  BVNĐ2.   Cỡ mẫu: 30.  Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.  Cách tiến hành  ĐD  tham  gia  nghiên  cứu  hồi  cứu  bệnh  án  của  các  trẻ  bị  rắn  cắn  nhập  BVNĐ2  từ  tháng  7/2010  đến  tháng  7/2012,  thu  thập  và  xử  lý  số  liệu bằng Microsoft Office Excel 2007.  KẾT QUẢ  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng.  Đặc điểm n (%) Giới tính Nam 15 50 Nữ 15 50 Tuổi <2 t 5 16,6 2-6 t 11 36,7 6-11 t 11 36,7 11-15 t 3 10 Thời điểm (tháng) trong năm Tháng 1 0 0 Tháng 2 2 6,7 Tháng 3 0 0 Tháng 4 4 13,3 Tháng 5 5 16,7 Tháng 6 4 13,3 Tháng 7 4 13,3 Tháng 8 4 13,3 Tháng 9 2 6, 7 Tháng 10 2 6,7 Tháng 11 2 6,7 Tháng 12 1 3,3 Hoàn cảnh xảy ra Trong nhà 10 33,3 Ngoài đường 20 66,7 Lao động 2 6,7 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa  62 Đặc điểm n (%) Địa phương TpHCM Q2 Q9 Bình Thạnh Cần Giờ Thủ Đức Tỉnh Bắc Giang Bình Dương Bình Phước Cần Thơ Đak Lak Đak Nông Đồng Nai Quảng Ngãi Vũng Tàu 7 1 2 1 1 2 23 1 8 3 1 1 2 5 1 1 23,3 3,3 6,7 3.3 3,3 6,7 76,7 3,3 26,7 10 3,3 3,3 6,8 16,7 3,3 3,3 Loại rắn Rắn lục 20 66,7 Chàm quạp 1 3,3 Hổ 1 3,3 Hổ hành 1 3,3 Hổ méo 2 6,7 Không rõ 5 16,7 Vị trí bị cắn Bàn chân 13 43,4 Ngón chân 1 3,3 Cẳng chân 1 3,3 Ngón tay 8 26,7 Bàn tay 4 13,3 Cẳng tay 2 6,7 Cánh tay 1 3,3 Bệnh cảnh lâm sàng Rối loạn đông máu 14 46,7 Rối loạn thần kinh 1 3,3 Nhiễm khuẩn nặng 6 20 Các phương pháp điều trị Huyết thanh kháng nọc rắn 15 13 ca truyền 1 lần 2 ca truyền 2 lần (4 – 12 đơn vị/BN) 50 Kháng sinh 28 SAT 17 Huyết tương 5 Cắt lọc 2 Thở máy Kết quả điều trị Diễn tiến tốt 26 86,7 Di chứng 1 (rắn chàm quạp) 3,3 Bệnh nặng xin về 3 (1 ca: rắn hổ (1 ca: rắn hổ mèo) (1 ca: không rõ) 10 Bảng 2. Tình hình điều trị.  Kết quả điều trị Ngày điều trị (ngày) Chi phí điều trị trung bình/ngày (đồng) Diễn tiến tốt 6 (2-18) 486.971 Di chứng 21 2.418.228 Bệnh nặng xin về 3,67 (2-5) 1.061.249 Kết quả nghiên cứu  Bảng 3. Tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhi.  Các biện pháp sơ cứu n % Các biện pháp sơ cứu nên thực hiện Bất động, nẹp cố định 0 0 Băng ép 0 0 Rửa vết thương 0 0 Mang rắn đến 6 20 Các biện pháp không nên làm Đắp lá 0 0 Đắp mật rắn 1 3,3 Garrot 4 13,3 Hút nọc 0 0 Nặn máu 2 6,7 Bảng 4. Tình hình xử trí ban đầu của y tế tuyến  trước  Các phương pháp xử trí ban đầu của cơ sở y tế tuyến trước n % Các phương pháp điều trị tại cơ sở y tế tuyến trước Băng ép 5 16,7 Rửa vết thương 3 10 Huyết thanh kháng nọc rắn 2 6,7 Kháng sinh 6 20 SAT 0 0 Plasma 0 0 Bảng 5. Thời gian tính từ lúc bị rắn cắn đến khi  nhập BVNĐ2.  Thời gian (giờ)/ Từ khi bị rắn cắn đến khi đến cơ sở y tế địa phương Điều trị tại cơ sở y tế địa phương Từ khi bị rắn cắn đến BVNĐ2 Kết quả điều trị Chung 1,8 (0 – 26) 4,2 (0 – 48) 11,75 (1 – 57) Diễn tiến tốt 0,15 (0 – 2) 3,95 (0 – 48) 9 (1 – 57) Di chứng 0 24 36 Bệnh nặng xin về 16,67 (2 – 26) 0 26,67 (5 – 41) BÀN LUẬN  Trong khoảng 3000  loài  rắn, có khoảng 200  loài là rắn độc và 90% trong số đó thuộc 3  loài:  rắn biển,  rắn hổ và  rắn  lục.  Đa  số  trường hợp  rắn cắn và tử vong do rắn cắn không được báo  cáo thống kê, nhất là ở các nước đang phát triển.  Ở Mỹ, mỗi  năm  có  khoảng  4000  ‐7000  trường  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 63 hợp rắn cắn, trong đó xấp xỉ 2.000 trường hợp là  do  rắn  độc, và khoảng  0,2%  trong  số  đó bị  tử  vong. Ở Texas, 1 – 2 người dân chết mỗi năm do  rắn  độc  cắn.  Tỉ  lệ  rắn  cắn  của  Mỹ  khoảng  4/100.000 dân; North Carolina là bang có tỉ lệ bị  rắn  cắn  nhiều  nhất  (≈19  trường  hợp  trong  100.000 dân); Tuy nhiên, tổng kết 20 năm của Hệ  thống  thống  kê  tử  vong  quốc  gia Hoa  kỳ  cho  thấy trong 97 trường hợp bị chết do rắn cắn thì  Texas có  tử vong cao nhất, kế đó  là Florida và  Giorgia.  Rắn  cắn  là  một  bệnh  nghề  nghiệp  quan  trọng ở Đông Nam Á: đa số nạn nhân bị rắn cắn  là nông dân đang làm việc trên đồng hoặc công  nhân  đồn  điền  cao  su  hoặc  người  nuôi  thú  (1).  95% trường hợp bị rắn cắn ở chi, nhất là ở tay và  thường gặp từ tháng 4 – tháng 10 trong năm. Ở  trẻ em, tai nạn rắn cắn thường xảy ra quanh nhà  vào mùa hè và vết rắn cắn thường ở chi dưới.  Không phải lúc nào rắn cắn cũng là rắn độc  và mức độ nhiễm độc nặng tùy thuộc loại rắn  và lượng chất độc vào cơ thể. Cân nặng của trẻ  thấp hơn  so với người  lớn nên  trẻ  em bị  rắn  độc cắn thường nặng hơn. Khi bị rắn độc cắn,  nếu không xử trí thích hợp, kịp thời sẽ dễ đưa  đến tử vong(2).  Việt Nam là một quốc gia đang phát triển và  cũng  là nước nông nghiệp nên  tai nạn  rắn cắn  không hiếm,  tuy nhiên  chưa  có nhiều  công bố  chính thức về số liệu tai nạn và tử vong do rắn  cắn. Theo Hội thảo chuyên đề “Cấp cứu và điều  trị bệnh nhân rắn cắn” tổ chức tại Bệnh viện Chợ  Rẫy  từ  18  –  19/4/2000,  tại Việt Nam,  ước  tính  30.000 trường hợp rắn cắn mỗi năm và tử vong  lên đến 22% trong 430 trường hợp do rắn chàm  quạp cắn từ 1993 – 1998.   Sơ cứu khi bị rắn cắn gồm trấn an nạn nhân,  bất động và nẹp chi bị rắn cắn, để chi bị rắn cắn  vị trí thấp hơn tim, cởi bỏ các nữ trang ở vùng bị  rắn cắn,  rửa sạch vết  thương, băng ép vùng bị  rắn cắn (càng lên cao càng tốt) và nhanh chóng  đưa nạn nhân  đến  cơ  sở y  tế  có  đủ  điều  kiện  điều  trị. Các  biện  pháp: Rạch da,  hút  nọc  độc  bằng miệng hay giác hút, garrot, đều không hiệu  quả, thậm chí còn gây nhiễm khuẩn, tăng sự hấp  thu  nọc  độc  vào  cơ  thể  và  chảy máu  tại  chỗ.  Thân nhân nạn nhân nên mang xác rắn đến cơ  sở y tế, nếu có thể, để nhân viên y tế nhận dạng  loại rắn mà chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn  phù hợp. Tại cơ sở y tế, nạn nhân cần được theo  dõi  ít nhất  trong 24 giờ, ngay cả khi rắn cắn  là  rắn  lành;  tùy  theo  bệnh  cảnh  lâm  sàng  và  kết  quả xét nghiệm mà nạn nhân sẽ được hỗ trợ hô  hấp, điều trị rối loạn đông máu, sử dụng kháng  sinh, phòng ngừa uốn ván, chăm sóc vết thương  và giải áp chèn ép khoang hay cắt  lọc phù hợp  (2,3,4).  Mẫu nghiên  cứu  của  chúng  tôi  gồm hồ  sơ  bệnh án của 30 trẻ bị rắn cắn nhập viện từ tháng  7/2010 đến hết tháng 7/2012, trong đó trẻ nam và  nữ đều  có khả năng bị  tai nạn như nhau. Mọi  lứa tuổi đều có thể bị, nhỏ nhất là 11 tháng tuổi,  nhưng tập trung vào lứa tuổi 2 – 11 tuổi (73,4%);  bệnh nhi được chuyển đến BVNĐ2 từ các quận,  huyện ngoại  thành TpHCM và các  tỉnh, có nơi  rất xa như Đak Lak, Đak Nông, Quảng Ngãi. Tai  nạn xảy ra quanh năm nhưng có vẻ  tăng  trong  mùa mưa, từ tháng 4 – tháng 8 và rắn lục là tác  nhân chủ yếu gây tai nạn. Tai nạn vẫn có thể xảy  ra cho trẻ trong khuôn viên nhà (10 trường hợp,  chiếm tỉ lệ 33,3%); do đó, các bậc cha mẹ ở vùng  nông  thôn cần chú ý  thu xếp vật dụng, đồ đạc  trong nhà gọn gàng, ngăn nắp, tránh những hốc  tối, những thùng, hộc tủ lỉnh kỉnh dễ làm nơi trú  ẩn của rắn. Một vấn đề hết sức thương tâm là có  2 trẻ (đều là nam và 11 tuổi) bị tai nạn trong khi  lao động ngoài đồng và 1 trong 2 trẻ đó hầu như  đã không cứu được. Vị trí bị rắn cắn của 30 trẻ  đều ở chi: 15 trẻ bị cắn ở tay, 15 trẻ bị cắn ở chân  và đầu chi (ngón, bàn) là vị trí bị cắn nhiều nhất  (86,7%). Do  đa  số  là  do  rắn  lục  cắn  nên  bệnh  cảnh  rối  loạn  đông  máu  chiếm  chủ  yếu  (14  trường hợp chiếm tỉ lệ 46,7%); có 1 bệnh nhân bị  rối loạn thần kinh do rắn hổ mèo cắn.   Tại  BVNĐ2,  15  trẻ  đã  được  truyền  huyết  thanh kháng nọc  rắn  (4  –  12  lọ) bên  cạnh việc  điều  trị  chống  shock,  hỗ  trợ  hô  hấp,  sử  dụng  kháng sinh, huyết  thanh kháng uốn ván, chăm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa  64 sóc và cắt lọc vết thương, giải áp phù nề, 26 trẻ  (86,7% trường hợp) diễn tiến tốt và xuất viện với  ngày điều trị trung bình là 6 ngày (2 – 18 ngày)  và  chi  phí  điều  trị  trung  bình  là  486.971  đồng/ngày. 1 trẻ bị rắn chàm quạp cắn xuất viện  sau 21 ngày điều trị với di chứng nặng nề ở tay  bị cắn với tổng chi phí điều trị lên đến 50.782.790  đồng (≈ 2.418.228 đồng/ngày). 3 trẻ (10% trường  hợp)  ra về  trong bệnh  cảnh hấp hối  sau  2  –  5  ngày  điều  trị với  chi phí nằm viện  trung bình  1.061.249 đồng/ngày.   Tình  hình  sơ  cứu  bệnh  nhân  rắn  cắn  của  thân nhân bệnh nhân trong 30 trường hợp trên  đã chưa thật tốt: không ghi nhận được trường  hợp  nào  (0%)  được  bất  động,  nẹp  chi  bị  rắn  cắn,  rửa  sạch  vết  thương,  băng  ép  trước  khi  đưa  bệnh  nhân  đến  cơ  sở  y  tế. Trái  lại,  có  7  trường hợp đã được sơ cứu bằng những biện  pháp không thích hợp: 4 trường hợp thực hiện  garrot chi bị rắn cắn  (13,3%), 1  trường hợp bị  đắp mật  rắn  lên vết  cắn  (?!)  (3,3%),  1  trường  hợp người nhà  tự mua  thuốc  cho  bệnh nhân  uống  (3,3%) và 2  trường hợp bị đưa đến  thầy  lang để nặn máu và điều  trị không  rõ  (6,7%);  Tất cả những xử trí không phù hợp đó đã ảnh  hưởng xấu đến  tính mạng của bệnh nhân sau  này, làm chậm thời gian mang bệnh nhân đến  cơ sở y tế đủ điều kiện điều trị và kết quả là 4  trong 7 trẻ đó đã ra viện trong bệnh cảnh gần  như  tử vong hoặc mang di chứng nặng. Có 6  trường  hợp  mang  xác  rắn  tới  (20%  trường  hợp), điều này giúp cho nhân viên tại cơ sở y  tế xác  định  được  loại huyết  thanh kháng nọc  rắn phù hợp để giải độc. Thời gian tính từ lúc  bị rắn cắn đến  lúc đến cơ sở y  tế càng dài  thì  tiên  lượng  càng  xấu:  đối  với  nhóm  diễn  tiến  tốt,  thời gian này  là 0,15 giờ (0 – 2 giờ),  trong  khi  đối  với  nhóm  bệnh  nặng  xin  về  thì  thời  gian đó là 16,67 giờ (2 – 26 giờ).  Đối với các cơ sở y  tế  tuyến  trước, các biện  pháp  làm  chậm  hấp  thu  độc  tố  như  nẹp,  bất  động  chi,  rửa  vết  thương,  băng  ép  (nếu  chưa  thực hiện trước đó khi sơ cứu tại nơi xảy ra tai  nạn),  sử dụng  kháng  sinh,  huyết  thanh  kháng  uốn ván,  truyền plasma  (nếu  có  rối  loạn  đông  máu), cũng chưa được thực hiện thường xuyên.  Băng ép chỉ  thực hiện  trong 16,7%  trường hợp,  rửa vết thương chỉ thực hiện trong 10% trường  hợp  và  chỉ  có  20%  bệnh  nhân  được  sử  dụng  kháng  sinh  trước  khi  đến  BVNĐ2.  Chỉ  có  2  trường hợp được truyền huyết thanh kháng nọc  rắn  tại  tuyến  trước  (6,7%) nhưng 1  trường hợp  trong đó truyền chưa đủ liều, còn 1 trường hợp  thì không ghi rõ số lượng. Các bệnh nhân nặng  khi đến cơ sở y tế tuyến trước đều được chuyển  ngay đến BVNĐ2 nhưng vì khoảng cách địa  lý  giữa cơ sở y  tế  tuyến  trước và BVNĐ2 quá  lớn  và cũng vì các bệnh nhân được mang đến các cơ  sở y tế này quá trễ nên thời gian từ khi bị tai nạn  đến khi đến được BVNĐ2 quá dài: 26,7 giờ (5 –  41 giờ) nên việc cứu chữa không đạt hiệu quả!  Huyết thanh kháng nọc rắn chuyên biệt rất hiệu  quả nhưng cần được chỉ định kịp thời, tốt nhất  là  trong 4 – 6 giờ đầu  tiên sau  tai nạn; Vì vậy,  việc chuyển bệnh nhân đến cơ sở y  tế đủ điếu  kiện  cần  phải  được  thực  hiện  hết  sức  nhanh  chóng và an toàn (1,2,3,4,5,6).   KẾT LUẬN   Với mẫu nghiên cứu gồm 30  trẻ bị  rắn cắn  điều  trị  tại  BVNĐ2  từ  tháng  7/2010  –  tháng  7/2012,  chúng  tôi nhận  thấy  tỉ  lệ  thực hiện  các  biện pháp sơ cứu đúng (bất động, nẹp chi bị rắn  cắn,  rửa  sạch vết  thương, băng  ép vùng  chi bị  rắn cắn) của thân nhân các trẻ bị rắn cắn  là 0%  và  không  đúng  (garrot  vùng  bị  rắn  cắn,  nặn  máu, hút nọc, đắp nọc rắn, tự mua thuốc uống)  là 3,3 – 13,3%. Chỉ định huyết thanh kháng nọc  rắn tại các cơ sở y tế tuyến trước chỉ có 6,7%, các  biện  pháp  khác  (sử  dụng  kháng  sinh,  huyết  thanh kháng uốn ván,  truyền plasma)  chỉ  thực  hiện với tỉ lệ 0 – 20%. Việc di chuyển bệnh nhân  đến cơ sở y  tế cỏ đủ điều kiện chưa được  thực  hiện  khẩn  trương  và  chính  vì  vậy  làm  ảnh  hưởng xấu đến kết quả cứu chữa bệnh nhân.   Rắn cắn là một tai nạn nghề nghiệp đối với  một  số  đối  tượng  có ngành nghề  đặc biệt,  tuy  nhiên, đó cũng là một tai nạn có thể xảy ra cho  bất kỳ cá nhân nào, nhất là đối với xứ sở có khí  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 65 hậu nhiệt  đới  ẩm như nước  ta. Xử  trí ban  đầu  không đúng sẽ để  lại những hậu quả  rất  đáng  tiếc,  ảnh hưởng  đến  sức khỏe  lâu dài và  thậm  chí,  đe  dọa  tính  mạng  nạn  nhân.  Việc  tuyên  truyền, huấn luyện các biện pháp sơ cứu rắn cắn  là  việc  làm  cần  thiết,  thường  xuyên  cho  cộng  đồng. Các  cơ  sở y  tế  cần  trang bị huyết  thanh  kháng nọc  rắn  để  việc  cấp  cứu  được  kịp  thời,  hiệu quả và cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ  sở y tế địa phương với các chuyên gia của tuyến  trung ương.  Giới hạn của nghiên cứu là cỡ mẫu còn thấp  nên các số liệu trên có tính cách tham khảo cho  việc hướng dẫn của ngành y  tế về những biện  pháp sơ cứu của thân nhân bệnh nhân và xử trí  ban đầu của tuyến y tế cơ sở đối với các trường  hợp  bị  rắn  cắn  để  phòng  tránh  những  biến  chứng nặng do xử trí không đúng ban đầu.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bộ Y Tế (2000). Trường Đại hoc Y Dược Tp.HCM. University of  Oxford, Hội  thảo chuyên đề “Cấp cứu và điều  trị bệnh nhân  rắn cắn”.  2. Phác đồ điều  trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng 1  (2009). Nhà  xuất bản y học, chi nhánh Tp.HCM, tr. 122‐126.  3. Phác đồ điều  trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng 2  (2009). Nhà  xuất bản y học, chi nhánh Tp.HCM 2009, tr. 130‐131.  4. Sotelo N  (2008). Review of  treatment and  complications  in 79  childrens with  rattlesnake bite. Clin Pediatr  (Phila), 47  (5), pp.  483‐9.   5. Warrell DA (2010). Snake bite. Lancet, 375 (9708), pp. 77‐88.   6. Whitley  RE  (1996).  Conservative  treatment  of  copperhead  snakebites without antivenin. J Trauma, 41(2), pp. 219‐21.   Ngày nhận bài:      11‐10‐2013.  Ngày phản biện:      12‐11‐2013.  Ngày bài báo được đăng:    16‐12‐2013.