72 Kết quả bước đầu phẫu thuật giải ép, ghép xương và cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống ở bệnh nhân bị cong vẹo cột sống thắt lưng nguyết phát do thoái hóa có kèm hẹp ống sống

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 393 72 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT GIẢI ÉP, GHÉP XƯƠNG VÀ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG BẰNG NẸP VÍT QUA CUỐNG Ở BỆNH NHÂN BỊ CONG VẸO CỘT SỐNG THẮT LƯNG NGUYẾT PHÁT DO THOÁI HÓA CÓ KÈM HẸP ỐNG SỐNG Nguyễn Ngọc Quyền*, Phan Trọng Hậu*, Phạm Trọng Thoan*, Võ Văn Thành ** TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét kết quả bước đầu của phẫu thuật điều trị những bệnh nhân bị cong vẹo cột sống do thoái hóa nguyên phát kèm hẹp ống sống. Phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành trên 20 bệnh nhân cong vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa nguyên phát có triệu chứng lâm sàng hẹp ống sống, được phẫu thuật giải chèn ép, ghép xương và cố định bằng nẹp vít qua cuống bằng đường mổ phía sau. Kết quả: Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân tại thời điểm phẫu thuật là 54,8 tuổi. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi sau mổ trên 3 tháng. Trước mổ, bệnh nhân có mức độ đau lưng và đau kiểu rễ ở chi dưới theo thang điểm Visual Analog Scale là 8 ± 0,86 và 7,45 ± 1,5; chỉ số Owestry Disability Index trung bình là 66,3%; góc vẹo và độ ưỡn cột sống thắt lưng trên phim Xquang là 20,30 ± 6,50 và 19,90 ± 18,80. Kết quả, tại thời điểm thăm khám cuối cùng (trung bình 10 tháng): mức độ đau lưng và đau kiểu rễ ở chi dưới là 2,05 ± 1,9 và 0,2 ± 0,7; chỉ số Owestry Disability Index trung bình là 22,9%; góc vẹo và độ ưỡn cột sống thắt lưng là 11,70 ± 7,90 và 27,50 ± 12,10; 5/20 bệnh nhân bị biến chứng sau mổ trong đó có 2 bệnh nhân phải phẫu thuật lại. Kết luận: phương pháp phẫu thuật giải chèn ép, cố định và nắn chỉnh bằng cấu hình nẹp vít qua cuống cung đáp ứng được mục đích của việc điều trị bao gồm là giải chèn ép cho ống sống bị hẹp, nắn chỉnh biến dạng của cột sống trên mặt phẳng trán và trả lại sự cân bằng của cột sống trên mặt phẳng nghiêng. Từ khóa: Vẹo cột sống thoái hóa nguyên phát, đường mổ phía sau, kết quả sớm, người trưởng thành. ABSTRACT THE INITIAL RESULTS OF DECOMPRESSION AND INSTRUMENTED FUSION WITH PEDICLE SCREW PLATE SYSTEM IN PRIMARY DEGENERATIVE LUMBAR SCOLIOSIS PATIENT WITH SPINAL STENOSIS Nguyen Ngoc Quyen, Phan Trong Hau, Pham Trong Thoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 393 - 397 Objective: To evaluate the initial outcomes of surgical treatment in the primary degenerative lumbar scoliosis patients with spinal stenosis. Methods: The study was performed in twenty primary degenerative lumbar scoliosis patients with symptoms of spinal stenosis who underwent decompression, fusion and pedicle screw fixation with posterior approach. Results: Average age of the patients at the time of surgery was 54.8 years and the patient was completed at * Khoa Chấn thương Chỉnh hình Cột sống – Viện Chấn thương Chỉnh Hinh – Bệnh viện TW Quân đội 108 ** Khoa Cột Sống A – Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình – TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: ThS Bs Nguyễn Ngọc Quyền, ĐT: 0989052288, Email: bsquyenptcs108@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 394 least 3-month follow-up. Preoperatively, the patients had: According to Visual Analog Scale, the low back pain and radiating pain of lower extremities were 8 ± 0.86 and 7.45 ± 1.5; mean Owestry Disability Index was 66.3%; The lumbar scoliotic and lumbar lordotic angle on X-ray were 20.30 ± 6.50 and 19.90 ± 18.80. The results of the patients at the last visit (mean 10-month follow-up): the low back pain and radiating pain of lower extremities were 2.05 ± 1.9 and 0.2 ± 0.7; mean Owestry Disability Index was 22.9%; The lumbar scoliotic and lumbar lordotic angle were 11.70 ± 7.90 and 27.50 ± 12.10; 5 patients had complications with two cases requiring re- operation. Conclusion: instrumented fusion with pedicle screw plate system in primary degenerative lumbar scoliosis patient with spinal stenosis qualifies to purposes: decompressive stenosis and correct spinal deformity. Keywords: pedicle screw plate system. ĐẶT VẤN ĐỀ Cong vẹo cột sống nguyên phát do thoái hóa được định nghĩa là khi có sự cong vẹo của cột sống trên mặt phẳng trán mà góc vẹo đo được từ 100 trở lên, biến dạng này xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử bị cong vẹo cột sống ở lứa tuổi thanh thiếu niên(1). Nên phân biệt biến dạng này với cong vẹo cột sống tự phát ở người trưởng thành mà quá trình tiến triển biến dạng bắt đầu từ trước khi hệ thống xương đã trưởng thành. Tuy vậy, không phải lúc nào cũng có thể phân biệt được một cách chính xác giữa hai loại biến dạng này(4). Cong vẹo cột sống thắt lưng nguyên phát do thoái hóa là sự thoái hóa không cân xứng của các đĩa đệm liên tiếp nhau tạo ra sự mất cân bằng của cột sống trên mặt phẳng trán kết hợp với sự xoay của đường cong vẹo. Bệnh nhân bị cong vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa thường có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng và hoặc đau ở chân và hoặc mất cân bằng sủa cột sống(10). Phẫu thuật điều trị cong vẹo cột sống do thoái hóa nguyên phát phức tạp hơn nhiều so với phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng đơn thuần do mức độ can thiệp lớn, tình trạng loãng xương, các bệnh lý toàn thân kèm theo ở người bệnh lớn tuổi(11)..Do vậy, chỉ tiến hành phẫu thuật khi mà điều trị bảo tồn một cách tích cực nhưng không hiệu quả. Mặc dù trong y văn đã có nhiều báo cáo kết quả điều trị thành công sau phẫu thuật ở những bệnh nhân bị hẹp ống sống thắt lưng, bệnh nhân vẹo cột sống do thoái hóa thường chỉ được đánh giá như là một phân nhóm trong những nghiên cứu này(2,3,7,128,9). Ở những báo cáo khác thì báo cáo kết quả phẫu thuật của một loạt các bệnh nhân bị cong vẹo cột sống do thoái hóa ở người trưởng thành mà không có các triệu chứng xác định của hẹp ống sống(4,6). Chỉ có rất ít nghiên cứu báo cáo kết quả phẫu thuật của bệnh nhân cong vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa có kèm hẹp ống sống(11,12,). Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giả kết quả bước đầu về sự giảm đau, mức độ cải thiện của chỉ số chức năng, mức độ nắn chỉnh của cột sống và các biến chứng sau phẫu thuật giải chèn ép, ghép xương, cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống cung cho các bệnh nhân bị cong vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa nguyên phát có kèm hẹp ống sống. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân được đưa vào trong nghiên cứu này là bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và Xquang của vẹo cột sống nguyên phát do thoái hóa theo tiêu chuẩn đã trình bày ở trên. Các bệnh nhân này đều có biểu hiện đau thắt lưng, đau ở vùng mông và hoặc đau chân. Chẩn đoán được xác định bằng phim cộng hưởng từ có biểu hiện của hẹp ống sống trung tâm hoặc hẹp lỗ ghép. Dữ liệu quan sát tiến cứu được thu tập từ các bệnh nhân bị cong vẹo cột sống thắt lưng nguyên phát do thoái hóa được phẫu thuật giải chèn ép, ghép xương và cố định cột sống bằng nẹp vít qua cuống cung, được thực hiện tại khoa B1D-Viện Chấn thương Chỉnh hình – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 8/2009 đến tháng 12/2011. Các bệnh nhân được giải chèn ép ở ống sống bị hẹp bằng cách mở cửa sổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 395 xương và cắt bỏ toàn bộ dây chằng vàng. Hệ thống nẹp vít qua cuống cung được sử dụng để nắn chỉnh biến dạng ở mặt phẳng trán, mặt phẳng nghiêng và cố định cột sống. Tất cả các bệnh nhân đều được ghép xương phía sau hoặc kết hợp với ghép xương thân đốt. Các tác giả loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng cột sống thắt lưng và những bệnh nhân không thể hoàn thành các bản câu hỏi đánh giá sau phẫu thuật. Các tác giả sử dụng thang điểm Visual Analog Scale (VAS) để đánh giá Mức độ đau lưng và đau kiểu rễ của bệnh nhân. Bảng câu hỏi Owestry Disability Index (ODI) để theo dõi kết quả chức năng của người bệnh. Bệnh nhân được chụp Xquang sau phẫu thuật và trong quá trình theo dõi để đánh giá mức độ nắn chỉnh, sự vững chắc của cố định và các biến chứng liên quan đến phẫu thuật. Bệnh nhân được đánh giá tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật, tại thời điểm theo dõi 3 tháng và khi kết thúc nghiên cứu. Số liệu nghiên cứu được xỷ lý bằng chương trình Epi info 6.0. KẾT QUẢ 20 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn và có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ít nhất từ 3 tháng trở lên được đưa vào trong nghiên cứu này. Có 19 bệnh nhân nữ và 01 bệnh nhân nam với độ tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 54,8 tuổi (41-64 tuổi). Thời gian theo dõi sau mổ là 12±6,6 tháng (5-31 tháng). Góc vẹo và độ ưỡn thắt lưng của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu tương ứng là 20,30±6,50 (từ 120 đến 340) và 19,90 ± 18,80 (từ - 100 đến 690). Số lượng tầng đốt sống được cố định là từ T11-S1 ở 01 bệnh nhân, T11-L5 ở 01 bệnh nhân, T12-S1 ở 05 bệnh nhân, L1-S1 ở 4 bệnh nhân, L2-S1 ở 03 bệnh nhân, L2-L5 ở 04 bệnh nhân, L3-S1 ở 2 bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật của bệnh nhân tại thời điểm thăm khám cuối cùng được so sánh với thời điểm trước mổ được thể hiện ở bảng dưới. Bảng: So sánh kết quả điều trị tại thời điểm thăm khám cuối cùng và thời điểm trước mổ Trung bình trước mổ (SD) Trung bình tại thời điểm TKCC (SD) Độ chênh lệc trung bình Góc vẹo (độ) 20,3 (6,5) 11,7 (7,9) 8,6 Độ ưỡn thắt lưng (độ) 19,9 (18,8) 27,5 (12,1) 7,6 VAS đau lưng 8 (0,86) 2 (1,9) 6 VAS đau kiểu rễ 7,4(1,5) 0,2(0,7) 7,2 ODI (%) 66,3(8,6) 22,9(16,6) 43,4 VAS: Visual Analogue Scale; DI: Owestry Disability Index; SD: Độ lệch chuẩn; TKCC: Thăm khám cuối cùng Mức độ nắn chỉnh biến dạng trung bình về góc vẹo là 8,6 độ và độ ưỡn của cột sống thắt lưng là 7,6 độ. Mức độ đau lưng và đau kiểu rễ của bệnh nhân giảm một cách rõ rệt so với trước phẫu thuật với điểm VAS trung bình là 8 và 7,4 giảm xuống còn 2 và 0,2 tại thời điểm thăm khám cuối cùng, một cách tương ứng. Chỉ số tàn phế chức năng (ODI) cũng cải thiện một cách đáng kể với chỉ số ODI trung bình trước phẫu thuật là 66,3% giảm xuống còn 22,9% tại thời điểm thăm khám cuối cùng. Có 5 bệnh nhân bị biến chứng muộn sau phẫu thuật bao gồm có 02 trường hợp bị gãy thanh dọc một bên và 03 trường hợp bị lỏng vít tại S1. Trong 3 trường hợp bị lỏng vít có 02 trường hợp cần phải phẫu thuật lại để bắt thêm vít vào mào chậu và ghép xương vào đĩa đệm L5-S1 bổ sung. Không có bệnh nhân nào bị nhiễm trùng sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Cho tới nay, phẫu thuật điều trị cong vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa nguyên phát vẫn còn là một thách thức. Một số phương pháp phẫu thuật đã được đưa ra để điều trị loại biến dạng này và việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ nặng, phạm vi của tình trạng hẹp ống sống và của biến dạng. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm từ việc mở cửa sổ xương cung sau, cắt cung sau giải chèn ép đơn thuần cho tới phẫu thuật phía trước kết hợp với phẫu thuật phía sau để giải chèn ép, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 396 nắn chỉnh biến dạng. Các nguy cơ và biến chứng khi phẫu thuật điều trị loại biến dạng này cao hơn nhiều so với phẫu thuật điều trị vẹo cột sống ở lứa tuổi thanh thiếu niên và phẫu thuật điều trị hẹp ống sống đơn thuần do tuổi cao của người bệnh, tình trạng loãng xương và tình trạng bệnh lý toàn thân đi kèm và sự cứng chắc của đường cong vẹo. Mục đích của việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp là để đạt được hiệu quả điều trị cao nhất với biến chứng thấp nhất. Mục đích của phẫu thuật là giải phóng cho tổ chức thần kinh bị chèn ép, cố định và cải thiện sự cân bằng của cột sống. Phẫu thuật cắt cung sau một cách rộng rãi đơn thuần đã không còn được kiến nghị sử dụng do nó có thể dẫn đến tình trạng mất vững của cột sống và tiến triển nặng lên của đường cong vẹo. Để giải chèn ép cho tổ chức thần kinh bị chèn ép các tác giả đã tiến hành mở cửa sổ xương một cách rộng rãi ở vị trí ống sống bị hẹp và cố định, nắn chỉnh biến dạng bằng cấu hình nẹp vít qua cuống cung và đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp phẫu thuật này. Có một số nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật điều trị ở bệnh nhân trưởng thành bị cong vẹo cột sống do thoái hóa có kèm hẹp ống sống. Simmons SD Jr và cộng sự(12) báo cáo 40 trường hợp bị cong vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa có kèm hẹp ống sống được phẫu thuật giải chèn ép và cố định cột sống bằng nẹp vít cuống cung với đường mổ phía sau. Thời gian theo dõi trung bình là 44 tháng (24-61 tháng). 83% bệnh nhân bị đau dữ dội trước khi phẫu thuật, sau phẫu thuật có 93% bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ hoặc không đau. Góc vẹo của cột sống được cải thiện từ 37 độ trước phẫu thuật xuống còn 18 độ tại thời điểm thăm khắm cuối cùng. Tuy nhiên nghiên cứu này không sử dụng các chỉ số đánh giá về chức năng của bệnh nhân. Trong một loạt 16 ca lâm sàng bị vẹo cột sống tự phát ở người trưởng thành có biểu hiện đau lưng và hẹp ống sống được phẫu thuật kết hợp đường mổ phía trước và phía sau để nắn chỉnh biến dạng với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm, Shapiro GS và cộng sự(11) nhận thấy có sự cải thiện một cách rõ ràng về kết quả điều trị của bệnh nhân bao gồm cả sự cải thiện về các chỉ số chức năng trong đó có chỉ số ODI. Mức độ nắn chỉnh biến dạng trung bình là 50,5% bao gồm cả biến dạng trên mặt phẳng trán và sự cân bằng của cột sống trên mặt phẳng nghiêng ở tất cả các bệnh nhân. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy các bệnh nhân được cải thiện một cách đáng kể tại thời điểm theo dõi trung bình 12 tháng bao gồm cả tình trạng đau lưng, đau kiểu rễ cũng như chỉ số tàn phế chức năng của bệnh nhân (ODI). Mức độ vẹo và độ ưỡn của cột sống thắt lưng cũng được cải thiện đáng kể và duy trì một cách tương đối sau phẫu thuật. Theo Charosky S(5) tỉ lệ bị biến chứng chung của phẫu thuật cong vẹo cột sống ở người trưởng thành là 39%, khi cố định tới S1 tỉ lệ mổ lại là 48% trong 4 năm theo dõi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, với số lượng bệnh bị biến chứng là 5/20 BN là có thể chấp nhận được. Trong 5 trường hợp bị biến chứng có 2 trường hợp bị gãy thanh dọc một bên, 03 trường hợp bị lỏng vít hoặc gãy vít có 2 bệnh nhân phải mổ lại do sự đau lưng tăng lên và không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Cả 2 trường hợp này đều tìm thấy khớp giả ở vị trí đĩa đệm L5-S1 trong đó có 01 trường hợp đã được ghép xương liên thân đốt, 1 trường hợp còn lại được ghép xương phía sau. Theo các tác giả, để làm giảm tỉ lệ khớp giả ở L5-S1 cần phải ghép xương liên thân đốt để tăng sự chịu lực ở phía trước của cột sống kết hợp với số lượng xương và chất lượng xương ghép tốt, đồng thời nên bắt thêm vít vào mào chậu để tăng cường sự vững chắc khi cố định cột sống tới xương cùng (S1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 02 trường hợp bị gãy thanh dọc tại vị trí L4-5 và không được bắt vít vào cuống cung L4 ở bên thanh dọc bị gãy. Do đốt sống L4, L5 là vùng chịu lực nhiều nhất của cột sống, cấu hình cố định bỏ qua đốt sống L4 có thể không đủ vững dẫn đến tình trạng gãy thanh dọc. Vì vậy, các tác giả cho rằng nên bắt đầy đủ các vít vào cuống của các đốt sống trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 397 đường cong vẹo đặc biệt là vùng L4, L5 để đảm bảo sự chắc chắn cho dụng cụ tránh biến chứng gãy thanh dọc. KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị cong vẹo cột sống thắt lưng do thoái hóa nguyên phát có hẹp ống sống còn là một vấn đề phức tạp. Phương pháp phẫu thuật giải chèn ép, cố định và nắn chỉnh bằng cấu hình nẹp vít qua cuống cung là một phương pháp có thể đáp ứng được mục đích của việc điều trị bao gồm là giải chèn ép cho ống sống bị hẹp, nắn chỉnh biến dạng của cột sống trên mặt phẳng trán và trả lại sự cân bằng của cột sống trên mặt phẳng nghiêng. Sự giảm đau cho người bênh và cải thiện sự tàn phế chức năng của người bệnh là có thể đạt được bằng phương pháp phẫu thuật này với tỉ lệ biến chứng có thể chấp nhận được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aebi M (2005). The adult scoliosis. Eur Spine J, 14: pp 925-48. 2. Airaksinen O, Herno A, Turunen V, Saari T, Suomlainen O (1997). Surgical outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis. Spine, 22: pp 2278-82. 3. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE (2005). Long- term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine, 30: pp 936-43. 4. Bradford DS, Tay BK, Hu SS (1999). Adult scoliosis: surgical indications, operative management, complications, and outcomes. Spine, 24:2617-29. 5. Charosky S, Guigui P, Blamoutier A et al (2012). Complications and risk factors of primary adult scoliosis surgery: a multicenter study of 306 patients. Spine (Phila Pa 1976), 15, 37(8): pp 693-700. 6. Grubb SA, Lipscomb HJ, Suh PB (1994). Results of surgical treatment of painful adult scoliosis. Spine, 19: 1619-27. 7. Hansraj KK, O’Leary PF, Cammisa FP Jr, Hall JC, et al (2001). Decompression, fusion, and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res: pp 18-25. 8. Husni ME, Lipson SJ, Brick GW, Grobler LJ, et al, (2001). Five year outcomes of surgery for lumbar spinal stenosis. Arthritis Rheum, 44: pp 2949. 9. Katz JN, Lipson SJ, Chang LC, Levine SA, et al (1996). Seven- to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine, 21: 92-8. 10. Ploumis A, Transfledt EE, Denis F (2007). Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J; 7: pp 428-36. 11. Shapiro GS, Taira G, Boachie-Adjei O (2003). Results of surgical treatment of adult idiopathic scoliosis with low back pain and spinal stenosis: a study of long-term clinical radiographic outcomes. Spine, 28: 358-63. 12. Simmons ED Jr, Simmons EH (1992). Spinal stenosis with scoliosis. Spine, 17, 6: 117-120.