Đánh giá bước đầu điều trị tiểu không kiểm soát do biến chứng phẫu thuật tuyến tiền liệt bằng kỹ thuật TOMSᵀᴹ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 246 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT DO BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG KỸ THUẬT TOMSTM Bùi Văn Kiệt*, Nguyễn Tuấn Vinh**, Ngô Thanh Mai***, Nguyễn Thị Thu Nga*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật tuyến tiền liệt. Tiêu chuẩn vàng hiện nay là đặt cơ thắt nhân tạo. Nhưng tại Việt Nam kỹ thuật TOMSST (Trans Obturator Male Sling) được đánh giá là dễ thực hiện, an tòan và hiệu quả. Mục đích: mô tả kỹ thuật đặt lưới qua ngã tầng sinh môn để điều trị tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật cắt tận gốc và sau cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 3 BN sau mổ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt bị biến chứng tiểu không kiểm soát và đánh giá kỹ thuật TOMSST lưới đôi qua các dữ liệu lâm sàng. Kết quả: Phẫu thuật thực hiện dễ và không có biến chứng, giảm đánh kể số lượng tả lót trong ngày và cải thiện tốt chất lượng cuộc sống. Kết luận: phẫu thuật TOMSST giúp điều trị tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật cắt tận gốc và sau cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Thời gian theo dõi ngắn thấy phẫu thuật an toàn và hiệu quả. Từ khóa: Tiểu không kiểm soát nam. ABSTRACT PRELIMINARY EVALUATION OF POST PROSTATIC INTERVENTION URINARY INCONTINENCE BY TRANS OBTURATOR MALE SLING (TOMS) PROCEDURE Bui Van Kiet, Nguyen Tuan Vinh, Ngo Thanh Mai, Nguyen Thi Thu Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 245 - 248 Background: The many options in the management of the patients with incontinence after prostatectomy include: phamacotherapy, pelvic floor physiotherapy, electrotrical stimulation, and urethral injection therapy. The gold standard of the surgical management of postprotatectomy incontinence is the artificial urinary sphinter (1). In Vietnam, the trans-obturator perineal male sling (TOMSST) in attractive simple sling technique, safety and efficacy. Purpose: To describe a new sling procedure for treating stress urinary incontinence (SUI) after radical prostatectomy, post-TURP. Material and methods: This study is 3 patients post-TURP incontinence. Evaluation of TOMSst two arms bulbar sling was based on clinical form assessment. Results: The surgical procedure was considered easy to perform and no post-surgery complication was reported. The median number of pads per day significantly and quality of life improved 3 months after surgery. Conclusion: The trans-obturator perineal male sling TOMSST in attractive simple sling technique for post- * Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Bình Dân *** Khoa Niệu B, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: Bs Bùi Văn Kiệt ĐT: 0903 738731 Email: kietnu63@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 247 prostatectomy and post-TURP stress incontinence and offers an improvement in the quality of life and evaluate its short-term safety and efficacy. Keywords: Prostatectomy. Trans-obturator perineal male sling. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu TLT và phẫu thuật cắt TLT tận gốc trong điều trị ung tuyến tiền liệt phát triển tại Việt Nam, nhất các y tế tuyến tỉnh đã triển khai được phẫu thuật cắt đốt nội soi TLT, thì biến chứng tiểu không kiểm soát càng gia tăng. Tiểu không kiểm soát do suy cơ vòng (SUI: Sphincteric Urinary Incontinence) nguyên nhân thường do biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt lành tính chiếm tỉ lệ 1-3%, sau cắt tuyến tiền liệt tận gốc chiếm tỉ lệ cao từ 2.5-87%(1), đặt cơ thắt nhân tạo (AUS: the Artificial Urinary Sphincter) là tiêu chuẩn vàng trong nhiều năm. Tuy nhiên giá thành cơ vòng nhân tạo còn khá cao và hiện tại rất khó thực hiện tại Việt Nam, nên trong đề tài nghiên cứu này chúng tôi ứng dụng kỹ thuật TOMS để tạo áp lực ép niệu đạo hành để điều trị biến chứng tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật tuyến tiền liệt mang tính hiệu quả và khả thi tại Việt Nam. Hình 1: Kỹ thuật TOMSST Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tính hiệu quả của kỹ thuật TOMS trong điều trị tiểu không kiểm soát do biến chứng phẫu thuật TLT. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá thời gian mổ, thời gian hậu phẫu, độ giám mức độ rỉ nước tiểu (hoàn toàn, giảm số lượng tả lót đánh kể mỗi ngày). Đánh giá các biến chứng gần và biến chứng xa của phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu Mô tả cắt ngang Chọn bệnh Những bệnh nhân bị biến chứng tiểu không kiểm soát sau các phẫu thuật tuyến tiền liệt (cắt đốt nội soi, cắt tuyến tiền liệt tận gốc). Phương pháp thực hiện Khảo sát niệu động học. Dụng cụ Mesh được thiết kế điều trị tiểu không kiểm soát nam 100% monofilament polypropylene. Hình 2: Mesh đôi monofilament polypropylene Bộ dụng cụ TOMS Kỹ thuật mổ Phương pháp vô cảm: tê tủy sống. Tư thế bệnh nhân: sản phụ khoa. Rạch da đường giữa tầng sinh môn 5- 7cm. Bộ lộ cơ hành thể xốp (Bulbospongious muscle), bóc tách giữa niệu đạo và thể hang, nơi có cơ ngồi hang (ischiocavernosis muscle) che phủ. Rạch đường ngắn qua cân đáy chậu, hướng về cơ bịt ngay bên trên ngành ngồi xương mu. Rạch mỗi bên 2 đường nhỏ ổ đỉnh đùi và cơ khép dài chính 2 bên cách đường giữa 4cm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 248 Sờ ngón tay xác định cành ngồi mu và vị trí để đưa kim xoay qua lỗ bịt. Móc dụng cụ qua lỗ bịt 2 bên để đưa 4 đầu dãy băng ra ngoài (mỗi bên 2 dãy). Khâu cố định 4 mũi bằng chỉ không tan vào cơ hành niệu đạo để tránh di lệch mesh. Bơm khoảng 300ml nước vào bàng quang, kéo căng lưới ép nhẹ vào niệu đạo hành đến khi ngưng rỉ nước tiểu miệng niệu đạo kết hợp đo áp lực bàng quang bằng kim trên xương mu đạt áp lực 60cmH2O hay động tác ho rặn của bệnh nhân. Khâu mô dưới da che phủ lưới, khâu da (không dẫn lưu), khâu 4 lỗ nơi lưới ra vùng bẹn. Có một bệnh nhân chúng tôi khâu cố định lưới sau khi xuyên qua lỗ bịt (không để đầu lưới tự do như TOT kinh điển). Hậu phẫu: rút thông niệu đạo sau 24 giờ, đánh giá mức độ giảm tiểu không kiểm soát. Tổng kết cuộc mổ. Thời gian mổ. Tai biến, biến chứng trong lúc mổ. Lượng máu mất. Đánh giá kết quả sau mổ. Thời kỳ hậu phẫu. Tái khám sau 1 tháng. Phân độ thành công của phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số ca: Chúng tôi có 3 BN đều do biến chứng tiểu không kiểm soát sau cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt ở tuyến tỉnh, sau 6 tháng không phục hồi, BN yêu cầu phẫu thuật. Thời gian mổ: 120 ± 25 phút. Tai biến và biến chứng trong và mổ: 0 ca. Lượng máu mất không đáng kể. Đau hậu phẫu: phần lớn các trường hợp đau mức độ vừa và nhẹ ở mặt trong đùi. Hậu phẫu: rút thông tiểu sau 24 giờ, tất cả bệnh nhân tiểu dễ, kiểm tra siêu âm không có nước tiểu tồn lưu, 2 bệnh nhân hết rỉ nước tiểu hoàn toàn, một bệnh nhân (theo kỹ thuật TOT, đầu mesh để tự do) giảm hơn 80% triệu chứng. Theo dõi tái khám 3 tháng: tất cả 3 BN đều hài lòng với kết quả phẫu thuật. Hình 4: Đặt mesh đôi đưa ra da mỗi bên 2 đầu mesh Hình 5: Khâu da BÀN LUẬN SUI là biến chứng trên phẫu thuật tuyến tiền liệt do chấn thương cơ thắt hay do tồn thương thần kinh(1,2). Hiện nay tại các nước phát triển đặt cơ thắt nhân tạo vẫn là tiêu chuẩn vàng(1,2,3). Mức độ thành công của phẫu thuật được xác định bằng số lượng tấm tả lót (0 đến 1 miếng mỗi ngày). Theo Goldwasser và cộng sự là 59-87% (1987); Montague, Perez (1992), Martins, Boyd (1995); Littewiller và cộng sự (1996); Elliott và Barret (1998); Kuznetsov và cộng sự (2000); Clement và cộng sự, Gousse (2001); Gomha và Boone (2002) kết quả thành công 87-90%. Phương pháp đặt cơ vòng nhân tạo hiện nay chưa phát triển rộng rãi tại các nước kém phát triển. Kỹ thuật khâu ép tạo áp lực từ ngoài niệu đạo được Kaufman áp dụng vào những thập niên 1970, nhưng các biến chứng như áp lực lên niệu đạo yếu, đau vùng chậu, nhiễm trùng và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 249 do sự phát triển của cơ thắt nhân tạo rộng rãi nên kỹ thuật của Kaufman bị cấm một thời gian dài. Gần đây do suất độ tăng cao của biến chứng tiểu không kiểm soát tăng cao và xu hướng BN không muốn đặt thiết bị trong cơ thể nên kỹ thuật của Kaufman được giới thiệu trở lại(2,3). Schaeffer và Stamey mô tả kỹ thuật đặt mesh bằng Dacron khâu ép lên hành niệu đạo lên cân cơ thẳng bụng, báo cáo ban đầu ở 2 trung tâm có 64 bệnh nhân, tỉ lệ thành công là 56%. Clemens (1999) thực hiện trên 66 bệnh nhân kết quả khỏi hoàn toàn là 41% và cải thiện đáng kể 51%. Một số các tác giả khác dùng mesh polypropylene không có porcin dermis cho kết qủa tương tự và giảm đáng kể nguy cơ loét do mảnh ghép (Migliari và Cs, 2003; John, 2004)(2). Năm 2002, Comiter báo cáo tỉ lệ chửa khỏi hoàn toàn 76% cho 21 BN sau mổ cắt tuyến tiền liệt bằng kỹ thuật bằng mesh polypropylene qua tầng sinh môn khâu mesh theo kiểu mũi neo tàu cố định vào xương (the bone-anchored perineal sling)(2,3). Ullrich và Comiter (2004); Onur và Cs (2004) dùng nhiều loại chất liệu sling khác nhau (sinh học và tổng hợp) cho 46 BN ghi nhận hết hoàn toàn 41% và 35% cải thiện đáng kể(3). Trong các nghiên cứu trong một thời gian ngắn, các tác giả đều ghi nhận kết quả tốt trong thời gian theo dõi 1 năm. Từ đầu năm 2008, chúng tôi bước đầu sử dụng kỹ thuật đặt mesh qua lỗ bịt để nâng qua sàn chậu ép tạo áp lực lên hành niệu đạo để điều trị tiểu không kiểm soát do suy cơ vòng sau phẫu thuật cắt đốt nội soi bướu lành tuyến tiền liệt và sau phẫu thuật cắt tuyến liệt tận gốc trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt với cả hai phương pháp để đầu mesh ra da tự do, không cố định và khâu cố định mesh theo nguyên lý Kaufman. Đánh giá kết quả bước đầu cho kết quả khả quan, kỹ thuật mổ không khó, ít biến chứng và có thể thực hiện ở các tuyến trước. Trong lô nghiên cứu chúng tôi còn ít (3 ca) và thời gian theo dõi ngắn nên chúng tôi còn tiếp tục nghiên cứu và thời gian theo dõi đủ lâu để đưa ra kết luận mang tính thuyết phục. KẾT LUẬN Kỹ thuật TOMSST nam giúp giảm đáng kể biến chứng tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, đề tài có tính khả thi, kỹ thuật không quá phức tạp và giá thành chấp nhận được ở điều kiện Việt Nam có tính hiệu quả cao. Áp dụng rộng rãi kỹ thuật giúp BN đau hậu phẫu, tái hòa nhập xã hội nhanh, ít di chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Winters JC (2011). Male Sling in the Treament of Sphincteric Incompetence. Urologic Clinics of North America. Volume 38: 73-81. Saunder an Imprint of Elsevier. 2. Wein AJ (2007). Surgery for Stress Incontinence in Male. Campbell Walsh, Saunder, An Imprint of Elsevier. Urology, 9th edition: 174. 3. Wein AJ (2007). Male Perineal Sling Implatation Techique. Campbell Walsh, Urology 9th edition: 174.