Kết quả điều trị chấn thương lách tại Bệnh viện Thống Nhất (1/2009-12/2011)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 307 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG LÁCH TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT (1/2009- 12/2011) Nguyễn Khánh Vân*, Lê Tiến Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mục đích của nghiên cứu này giúp đánh giá kinh nghiệm và kết quả điều trị các trường hợp vỡ lách do chấn thương tại bệnh viện Thống Nhất từ năm 2009- 2011. Đối tượng: Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị vỡ lách tại BVTN giai đoạn 2009-2011. Phương pháp: Hồi cứu thống kê mô tả. Kết quả: 20 bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị, tuổi trung bình là 33,55 ± 12,18. Tỉ lệ nam: nữ là 19: 1. Có 70% bệnh nhân vào viện trước 6 giờ sau khi chấn thương 4 trường hợp choáng ngay khi vào viện. Dấu hiệu tổn thương hạ sườn trái là 65%. Siêu âm phát hiện 95% dịch trong ổ bụng. CTscan được thực hiện trên 85%. Vỡ lách độ IV chiếm tỷ lệ 7/20 (35%) các trường hợp. Dịch nhiều trong ổ bụng là 8/20 (40%). Điều trị bảo tồn được thực hiện 45% bệnh nhân và trong nhóm này vỡ lách độ IV chiếm 25%. Không có tử vong và biến chứng được ghi nhận. Thời gian nằm viện trung bình là 7,78 ngày. Kết luận: Đối tượng thường bị chấn thương vỡ lách là nam giới trong độ tuổi lao động. Chấn thương thường nặng và kết hợp nên bệnh nhân thường vào viện sớm. Siêu âm là cận lâm sàng nhanh chóng và đáng tin cậy. CT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị. Dấu hiệu chỉ điểm chấn thương lách là dấu trầy xước vùng hạ sườn trái. Choáng ngay khi vào viện và dịch nhiều trong ổ bụng có tỉ lệ phẫu thuật cao. Có thể điều trị bảo tồn được những trường hợp vỡ lách độ lớn. Từ khóa: chấn thương lách ABSTRACT THE RESULTS OF TREATMENT IN SPLENIC INJIURYS AT THONG NHAT HOSPITAL DURING PERIOR 1/2009 – 12/2011 Nguyen Khanh Van, Le Tien Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 307 - 314 Ojective: The study helps evaluate the experiences and results of treatments in case of splenic injurys at Thong Nhat hospital during period 2009 – 2011. Patients: All patients of ruptured spleen were diagnosed and treated at Thong Nhat hospital during period 2009 - 2011 Methods: Retrospective study, descriptive stastistics. Result: 20 patients were diagnosed and treated. The average ages were 33.55 ± 12.18. Ratio of male over female was 19: 1. 70% patients were come to the hospital 6 hours early after getting injured. There were 4 cases got shock immediately since they were moved to hospital. The traumatized sign of abdominal wall at upper left quarter abdominal were 65%. 95% of cases was detected hemoperitoneum as doing sonography 85% of cases were taken CT scan. Ruptured spleen grades IV was 35% of cases.The large amount of hemoperitoneum was 40% of cases. The non-operation management was treated for 45% of all of patients and grades 4 took 25% of them. There * Bệnh viện Thống Nhất TPHCM Tác giả liên lạc: Bs.Nguyễn Khánh Vân ĐT: 0913741122 Email: teovandoc_2006@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 308 were no mobidity and mortality recorded. The average time of hospital stay was 7.78 days. Conclusion: People, who easily get ruptured spleen are male in working age. The injuries are usually serious and associated injury. Therefore patients are usually moved to hospital early. The sonography was a mean of paraclinical that could do fast with high confidence. CT is the golden standard in diagnosis, follow-up and treatments. The traumatized sign of abdominal wall at upper left quarter abdominal suggest a splenic injury. An initial shock and large amount of hemoperitoneum had high operative rate. The high grades of splenic injurys could be treated non-operation management Key words: splenic injiurys ĐẶT VẤN ĐỀ Ở những thành phố lớn, cùng với sự phát triển về kinh tế xã hội, chấn thương bụng kín tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt rất thường gặp. Trong đó lách là cơ quan bị tổn thương thường gặp nhất. Trước đây, khác với trẻ em, ở người trưởng thành hầu hết phải phẫu thuật cắt lách để cứu sinh mạng bệnh nhân. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ vượt bực của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT-scan cũng như những tiến bộ trong điều trị hồi sức, thầy thuốc lâm sàng có thể đánh giá chính xác và nhanh chóng mức độ tổn thương của lách và đã điều trị thành công không mổ 60% trường hợp vỡ lách ở cả người lớn và trẻ em. Tuy nhiên, tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân điều trị mổ và không mổ còn nhiều tranh cãi. Mục đích nghiên cứu này nhằm đánh giá kinh nghiệm và kết quả điều trị những trường hợp vỡ lách chấn thương tại BV Thống Nhất 1/2009-11/2011. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân vỡ lách. - Đánh giá độ an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị không mổ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tổn thương lách do chấn thượng bụng kín tại khoa Ngoại Bệnh viện Thống Nhất từ 1/2009- 12/2011. Phương pháp nghiên cứu - Hồi cứu thống kê mô tả. Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0. - Phân độ vỡ lách theo AAST (American Asociation of the Surgery of Trauma). - Phương pháp điều trị bảo tồn gồm: bất động tại giường, kháng sinh dự phòng, tăng cường đông máu, theo dõi sát sinh hiệu, triệu chứng ổ bụng và các xét nghiệm huyết học. KẾT QUẢ 20 Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị tại BV từ 1/2009 – 12/2011. Đặc điểm chung Bảng 1: Tuổi Số BN Nhỏ tuổi nhất Lớn tuổi nhất Trung bình Pvalue Bảo tồn 11 18 50 33,55±12,18 0,652 Phẫu thuật 9 19 52 31,11±11,29 Tổng 20 32,45±11,55 Nhận xét: Sự khác biệt về tuổi giữa nhóm phẫu thuật và không phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê Giới: Gồm 19 nam và 1 nữ. Tỉ lệ nam/nữ = 19 Bảng 2: Nguyên nhân Chỉ định mổ Nguyên nhân Bảo tồn Phẫu thuật P value Tổng Tai nạn giao thông 6 6 0,582 12 Tai nạn sinh hoạt 3 5 8 Bảng 3: Thời gian vào viện Chỉ định mổ Thời gian vào viện có Bảo tồn P value Tổng <6h 10 4 0,271 14 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 309 Chỉ định mổ Thời gian vào viện có Bảo tồn P value Tổng 6-12 0 2 2 12-24 0 0 0 >24 1 3 4 Tổng 11 9 20 Nhận xét: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian vào viện và chỉ định phẫu thuật. Lâm sàng Bảng 4: Sinh hiệu Phẫu thuật Triệu chứng Phẫu thuật (N= 11) Bảo tồn (N= 9) Pvalue Tổng số (n= 20) Mạch Trung bình 94,27 ±19,349 87,66 ±8,45 0,35 91,30 ±15,44 Huyết áp < 90mmHg Trung bình 4(36%) 105,45 ±23,39 0(0%) 110,00 ±8,66 0,02 0,58 4(20%) 107,50 ±18,02 Nhận xét: Có sự liên quan có ý nghĩa thông kê giữa bệnh nhân bị choáng và chỉ định phẫu thuật. Bảng 5: Tổn thương phối hợp Chỉ định mổ Chấn thương đi kèm Phẫu thuật Bảo tồn Pvalue Tổng số Có 2 5 0,084 7 không 9 4 13 Tổng số 11 9 20 Nhận xét: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tổn thương đi kèm và chỉ định phẫu thuật. Bảng 6: Khám lâm sàng Chỉ định mổ Dấu hiệu lâm sàng Phẫu thuật Bảo tồn Pvalue Tổng Đau HST 0 0 0,122 0 Ấn đau HST 0 2 0 2 Bụng chướng mềm, ấn không đề kháng 3 6 9 Bụng chướng ấn đau đề kháng 3 1 4 Đau khắp bụng khi nằm yên 5 0 5 Tổn thương thành bụng T, HST Có 8 5 13 Không 3 4 7 Tổng 11 9 20 Nhận xét: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tổn thương đi kèm và chỉ định phẫu thuật - Đau khắp bụng khi nằm yên là triệu chứng thường gặp cho chỉ định phẫu thuật. - Bụng chướng mềm, ấn không đề kháng là dấu hiệu khả năng điều trị bảo tồn thành công. - Dấu chứng tại chỗ (dưới sườn trái) là chỉ điểm quan trọng trong chấn thương lách. Triệu chứng cận lâm sàng Bảng 7: Huyết học Chỉ định mổ Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Pvalue Phẫu thuật 3,36 5,03 4,40±0,57 0,059 Hồng cầu Bảo tồn 2,37 4,76 3,73±0,84 Phẫu thuật 31,35 48,60 39,86±5,23 0,093 Hct Bảo tồn 21,90 42,70 34,63±7,31 Phẫu thuật 10,09 15,30 12,75±1,49 0,132 Hb Bảo tồn 6,75 14,60 11,22±2,52 Nhận xét: - Sự khác biệt giữa HC nhóm bệnh nhân phải phẫu thuật và điều trị bảo tồn có ý nghĩa thống kê. - Sự khác biệt giữa Hb và Hct nhóm bệnh nhân phải phẫu thuật và điều trị bảo tồn không có ý nghĩa thống kê. Bảng 8: Chẩn đoán hình ảnh Chỉ định mổ Siêu âm Phẫu thuật Bảo tồn Pvalue Tổng Vỡ lách không có dịch ổ bụng 1 1 0,283 2 Tổn thương lách, dịch trung bình 3 5 8 Tổn thương lách, dịch nhiều 6 2 8 Dịch ổ bụng không tổn thương lách 1 1 2 Tổng 11 9 20 Nhận xét: - Siêu âm phát hiện 95 % dịch ổ bụng trong chấn thương vỡ lách. - Dịch ổ bụng lượng nhiều gợi ý khả năng thất bại điều trị bảo tồn. - Tỉ lệ âm tính giả tổn thương lách là 2/20 (10%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 310 Bảng 9: CT Scanner Điều trị CTscan Phẫu thuật Bảo tồn Pvalue Tổng Độ 1&2 1 2 0,074 3 Độ 3 4 5 9 Độ 4 3 2 5 Độ 5 0 0 0 Tổn thương phối hợp 4 0 4/20 Số lượng dịch Ít 1 1 2 Trung bình 4 6 9 Nhiều 3 2 5 Tổng 8 9 17 Nhận xét: - Phân độ vỡ lách theo AAST - Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ vỡ lách và chỉ định phẫu thuật. - Vỡ lách độ 3 chiếm tỉ lệ cao nhất. - Vỡ lách độ 4 vẫn điều trị nội thành công - Tỉ lệ bệnh nhân có làm CTscan là 17/20 (85%) - Dịch ổ bụng nhiều gợi ý phẫu thuật, dịch ổ bụng trung bình gợi ý điều trị bảo tồn. Điều trị Tỉ lệ phẫu thuật Có 9 trường hợp điều trị bảo tồn (45%) và 11 trường hợp điều trị phẫu thuât. Không có trường hợp nào điều trị bảo tồn thất bại. Bảng 10: Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật 24h Tổng 6 (54,5%) 3 (27,3%) 1 (9,1%) 1 (9,1%) 11 (100%) Nhận xét: - Phần lớn các trường hợp phẫu thuật trong vòng 6 giờ sau khi vào viện (54,6%) - Có 1 trường hợp mổ sau 24 giờ Bảng 11: Lý do phẫu thuật Lý do phẫu thuật Choáng 4(36,4%) Nghi thủng tạng rỗng 2 (18,2%) Độ vỡ lách lớn 2 (18,2%) Đau bụng nhiều 3 (27,3%) Nhận xét: Choáng và đau bụng nhiều là hai nguyên nhân phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao. Phương pháp mổ - Có 10 trường hợp cắt lách chiếm tỉ lệ 90.9% và 1 trường hợp khâu lách (9.1%). - Không có thủng tạng rỗng được ghi nhận sau phẫu thuật. Bảng 12: Truyền máu Truyền máu Số bệnh nhân Số lượng TB Pvalue Bảo tồn 3/9 (33,33%) 666,67±288,67 0,88 Phẫu thuật 5/11(45,45%) 700 ±273,86 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về truyền máu giữa nhóm điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Bảng 13: Thời gian nằm viện Điều trị Số bệnh nhân Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Pvalue Bảo tồn 9 4 13 7,78 ± 2,48 Phẫu thuật 11 7 21 11,36 ± 3,80 0.023 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện nhóm điều trị bảo tồn và phẫu thuật. BÀN LUẬN Đặc điểm chung Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình có tần suất là 32,45. Một số tác giả như Maurice(11) ghi nhận tuổi trung bình là 28,7, Norrman(14) là 30,4 ± 16,2 Iribhoge(9) là 29,6. Lứa tuổi này ở trong lứa tuổi lao động, có nhu cầu đi lại làm việc sinh hoạt nên có nguy cơ cao là phù hợp. Số liệu ghi nhận cũng cho thấy nguyên nhân tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt là 2 nguyên nhân chính gây vỡ lách. Trong 8 trường hợp tai nạn sinh hoạt thì có 6 là do đánh nhau. Maurice(11) ghi nhận 89% tai nạn giao thong, 11% là do thể thao. Về giới thì có sự khác biệt 19 nam: 1 nữ. Người nữ là do bị tai nạn giao thông khi qua đường. Maurice có tỉ lệ 2,2: 1, Haan(8) có 76% là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 311 nam. Mc Intyre(12) là 69,2% nam. Như vậy có thể thấy tại thành phố của chúng ta, giao thông bằng xe gắn máy và thói quen uống rượu rồi xảy ra đánh nhau là nguyên nhân chính tập trung chủ yếu vào nam giới trong độ tuổi lao động. Tuy nhiên không có liên quan có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn giữa nhóm điều trị phẫu thuật và bảo tồn. Qua khảo sát chúng tôi thấy rằng 14/20(70%) bệnh nhân vào viện trong vòng dưới 6 giờ sau chấn thương. Có 4 trường hợp vào sau 24 giờ: 1 dọa vỡ lách thì 2 sau té 10 ngày, 1 sau 4 ngày, 1 sau 2 ngày và 1 sau hơn 32 giờ. Mc Intyre(12) và Banani(2) cho rằng phẫu thuật cấp cứu trong 24 giờ đầu là 94,4-96,8%. Như vậy chấn thương lách là cấp cứu khẩn cấp, bệnh nhân đến càng sớm thì cơ may cứu sống càng cao. Tuy nhiên trong nhóm trong nghiên cứu này không có trường hợp tử vong dù đến trễ sau 24 giờ và chưa cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian vào viện và chỉ định phẫu thuật. Vỡ lách thì muộn là những trường hợp vỡ lách xảy ra trong thời gian 48 giờ đến 1 tháng sau chấn thương, thông thường là 2 tuần. Theo Banani(2) thì tỉ lệ khoảng 0,3%- 1%(15). Nguyên nhân thường do 1. Gỉa phình động mạch lách, 2. Tăng áp lực thẩm thấu trong những trường hợp vỡ lách dưới bao, 3. Nang giả của lách. Những trường hợp này cần phẫu thuật cắt lách vì khả năng chảy máu không cầm và ap-xe lách sau đó. Lâm sàng Dấu hiệu choáng khi vào viện là một yếu tố tiên lượng chỉ định phẫu thuật. Chen và cộng sự(7) ghi nhận 43% bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật bị choáng khi mới vào viện, 28,2% choáng không hồi phục sau khi chống choáng. Choáng không hồi phục được định nghĩa là choáng lại sau khi truyền hơn 2 lít hoặc 40ml/kg trong 1 giờ đấu tại phòng hồi sức. Chúng tôi có 4 trường hợp choáng khi vào viện thì cả 4 đều được phẫu thuật an toàn. Vết trầy xước thành bụng vùng hạ sườn trái là chỉ điểm đầu tiên và thường gặp trong chấn thương lách. Theo Nguyễn Quang Anh thì dấu hiệu này có tỉ lệ là 86,2%, của chúng tôi là 65%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 5/20 bệnh nhân đau bụng nhiều khi nằm yên, đây là triệu chứng đáng được quan tâm vì thường liên quan đến những chấn thương nặng của lách, lượng máu trong ổ bụng nhiều hoặc kèm theo các tạng khác phối hợp. Cả 5 trường hợp này đều được phẫu thuật sau đó, trong đó 1 kết hợp vỡ lách với dập thận dập đuôi tụy, 2 trường hợp vỡ lách độ IV-V, 2 trường kết hợp với gãy xương sườn và tràn máu màng phổi. Ngược lại những trường hợp triệu chứng không rầm rộ, bụng chướng vừa, mềm ấn đau không phản ứng thì tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao 70%. Chấn thương bụng kín gây vỡ lách là những chấn thương nặng thường kèm theo những tổn thương đi kèm. Tác giả Iribhoge(9) ghi nhận những chấn thương phối hợp là: gan, cơ hoành, đại tràng, thận và xương sườn. Thống kê của chúng tôi: thận, tụy, xương sườn, tràn máu màng phổi, chấn thương đầu, gãy 2 xương cẳng chân. Sự khác biệt giữa các cơ quan tổn thương có lẽ là tai nạn của nước ngoài do xe hơi, tai nạn giao thông nước ta do xe gắn máy. Việc phát hiện những tổn thương phối hợp là để đánh giá đúng tình trạng choáng mất máu của bệnh nhân trong phòng cấp cứu từ đó có hướng chẩn đoán, xử trí đúng kịp thời. Cận lâm sàng Xét nghiệm huyết học lúc mới nhập viện không cho thấy có mối liên quan với khả năng phẫu thuật. Chì định phẫu thuật thường dựa trên sự không ổn định của các chỉ số huyết học khi đã được hồi sức tích cực bằng máu và dịch truyền. Siêu âm là phương tiện cận lâm sàng có nhiều ưu điểm: nhanh chóng, an toàn, có thể thực hiện tại chỗ kết hợp cùng lúc hồi sức tích cực với độ nhạy cao phát hiện dịch trong ổ bụng. Lượng dịch trong ổ bụng trên siêu âm được chia 3 mức độ(2,11): 1. Ít (< 400ML) dịch ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 312 quanh hố lách, quanh gan. 2. Trung bình (< 1000ml) dịch có ở giữa các quai ruột. 3. Nhiều (> 1000ml) dịch xuống đến tận tiểu khung với các độ nhạy lần lượt là 65%, 87%, 97%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều được siêu âm, 50% phát hiện ra dịch khi dịch ít, 95% phát hiện có dịch ổ bụng, 10% không phát hiện ra vỡ lách. Tuy nhiên siêu âm có những giới hạn: phụ thuộc người làm, thành bụng dày, bụng chướng và chấn thương tạng rỗng. CTscan đa lát cắt và có can quang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, hướng điều trị, tiên lượng và theo dõi cho những trường hợp vỡ lách chấn thương. Một CT tiêu chuẩn sẽ cho thấy(16,15,2): 1. Độ vỡ lách.2. Số lượng dịch trong ổ bụng. 3. Tình trạng thoát mạch, giả phình động mạch, thông nối động tĩnh mạch. 4. Tổn thương phối hợp. Tuy nhiên CT cũng có những mặt hạn chế: ít đơn vị y tế có CT, chỉ thực hiện được khi sinh hiệu ổn định, có tai biến của quá trình di chuyển, tác dụng phụ của thuốc cản quang, bỏ sót thương tổn mạc treo và thủng tạng rỗng. Trong 20 trường hợp của chúng tôi chỉ có 17 bệnh nhân được làm CT, 3 phải mổ cấp cứu ngay vì choáng. Điều trị Năm 1911 E.T.Kocher cho rằng tổn thương lách cần được cắt bỏ để cứu tính mạng bệnh nhân. Từ năm 1952 người ta thấy rẳng những bệnh nhân cắt lách dễ bị nhiễm trùng và tỉ lệ tử vong rất cao(2). Nhưng mãi cho đến năm 1980 nhiều nghiên cứu mới cho thấy điều trị không mổ có tỉ lệ thành công rất cao 80-87% ở người lớn(2,14) và trẻ em 91-93%(1). Khảo sát của chúng tôi thì tỉ lệ bảo tồn là 45% có thấp hơn những tác giả khác vì những yếu tố khách quan: quan điểm điều trị của các phẫu thuật viên; năm 2009 tỉ lệ bảo tồn 0%, 2010 38% và năm 2011 là 62%. Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp tắc mạch mang lại hiệu qua rất tốt trong điều trị chấn thương vỡ lách. 80-90% những trường hợp độ IV-V đã được làm tắc mạch thành công không mổ(16,2,8). Trong nghiêm cứu của chúng tôi không có trường hợp nào được điều trị theo phương pháp này, hy vọng với trang thiết bị hiện có chúng tôi sẽ triển khai làm kỹ thuật này trong tương lai. Tác giả Mc Intyre(12) với một nghiên cứu đa trung tâm thấy rằng: 72% bệnh nhân mổ cấp cứu được thực hiện trong vòng 6 giờ đầu, 10% trong 12 giờ và 10% mổ sau 24 giờ. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho những con số tương tự, tuy nhiên có sự khác biệt ở khoảng thời gian 6- 12 giờ là 27,3% so với 8% của Mc Intyre, có phải chăng lúc này bệnh nhân đã có đầy đủ xét nghiệm và bác sĩ đã dựa vào kết quả để chỉ định phẫu thuật. Tác giả Banani(2) có 80% thất bại điều trị bảo tồn trong 6 giờ đầu. Tỉ lệ thành công cùa điều trị bảo tồn phụ thuộc vào tiêu chí chọn bệnh, hầu hết các nghiên cứu cho rằng có 6 yếu tố tiên lượng thất bại: huyết áp không ổn định, có tiền sử bệnh lý lách, tuổi lớn hơn 55, độ vỡ lách lớn, số lượng máu nhiều trong ổ bụng, hiện tượng thoát mạch và giả phình động mạch trên CT. - Huyết áp: những bệnh nhân có huyết áp không ổn định sau khi được hồi sức tích cực không có chỉ định điều trị bảo tồn, nhưng nếu huyết áp được duy trì ổn định có thể điều trị bảo tồn với tỉ lệ thành công 89%(4,15). Tất cả những trường hợp choáng tại phòng cấp cứu của chúng tôi đều được phẫu thuật. - Vỡ lách độ lớn: năm 1989 tác giả Cogbill và cộng sự ghi nhận không có thất bại trong điều trị bảo tồn độ I, thất bại 8% độ II, 19% ở độ III, 100% ở độ IV-V. Nhưng những năm gần đây Bee(15) cho thấy thất bại ở III-V là 13%. Tác giả Ochsner(13) có tỉ lệ thành công lên đến 80% ở độ IV-V. Nghiên cứu của Davis còn cho tỉ lệ thất bại chỉ 18% trong nhóm IV-V. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ phẫu thuật trong nhóm này là 70% cao hơn nhiều so với những tác giả khác trong đó có 2 trường hợp vỡ lách độ IV được phẫu thuật trong tình trạng sinh hiệu ổn định. - Lượng dịch trong ổ bụng: nhiều tác giả(13,4,3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Kho