Khảo sát những yếu tố có ảnh hưởng trên hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ của phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp tập vật lý trị liệu tại tỉnh Trà Vinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 72 KHẢO SÁT NHỮNG YẾU TỐ CÓ ẢNH HƯỞNG TRÊN HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG SAU ĐỘT QUỴ CỦA PHƯƠNG PHÁP CHÂM CỨU CẢI TIẾN PHỐI HỢP TẬP VẬT LÝ TRỊ LIỆU TẠI TỈNH TRÀ VINH Đoàn Thị Nguyền*, Phan Quan Chí Hiếu** TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Để phục hồi di chứng về vận động ở những bệnh nhân sau đột quỵ, nhiều công trình nghiên cứu về châm cứu đã được tiến hành, trong đó phương pháp châm cứu cải tiến đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn so với thể châm đơn thuần hoặc chỉ tập VLTL (2,3,4,5). Tuy nhiên khi áp dụng vào lâm sàng thường ngày tại các cơ sở y tế thì tỷ lệ thành công thực sự được bao nhiêu? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả đó? Thiết kế nghiên cứu: Bệnh chứng trong nghiên cứu đoàn hệ, thực hiện tại BV. YHCT của tỉnh Trà Vinh từ 8/2009 – 6/2010. Đối tượng tham gia nghiên cứu: 359 bệnh nhân (150 nữ và 209 nam), với độ tuổi trung bình 63,03 ± 12,69 được theo dõi trong 3 liệu trình (10 ngày/1 liệu trình). Các biến số theo dõi: Thời gian mắc bệnh; số lần đột quỵ; nguyên nhân đột quỵ; tình trạng tri giác lúc đột quỵ; sự hợp tác của bệnh nhân; bệnh lý kèm theo; tình trạng dùng thuốc kèm theo; thể trọng bệnh nhân; tập vật lý trị liệu (VLTL); kỹ thuật châm cứu cải tiến; điểm Barthel; kết quả phục hồi. Phương pháp tiến hành: Các số liệu được thu thập thông qua (a) việc phỏng vấn trực tiếp với bệnh nhân và gia đình (b) quan sát trực tiếp kỹ thuật điều trị (c) đối chiếu với hồ sơ bệnh án lưu. Kết quả: Phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp tập vật lý trị liệu trong lâm sàng thường ngày tại BV. YHCT tỉnh Trà Vinh đạt kết quả tốt sau điều trị chiếm tỷ lệ 68,25,%. Những yếu tố có ảnh hưởng đối với kết quả điều trị là: nguyên nhân đột quỵ (tốt gấp 5,4 lần), sự hợp tác của bệnh nhân (tốt gấp 44,5 lần), thể trọng của bệnh nhân (tốt từ 7 đến 13,4 lần), kỹ thuật châm cứu cải tiến (tốt gấp 31,3 lần), (0,0001 p 0,05). Kết luận: Châm cứu cải tiến có thể phổ biến rộng rãi tại các cơ sở điều trị YHCT, góp phần nâng cao hiệu quả phục hồi vận động cho những bệnh nhân bị đột quỵ. Từ khoá: Châm cứu cải tiến, vật lý trị liệu, đột quỵ, phục hồi vận động, Barthel, nhồi máu não, xuất huyết não. ABSTRACT INFLUENCE FACTORS ON THE EFFECTS OF A REVISED TECHNIQUE OF ACUPUNCTURE COMBINED WITH PHYSIOTHERAPY IN MOTOR REHABILITATION AFTER STROKE AT TRA VINH PROVINCE Doan Thi Nguyen, Phan Quan Chi Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 72 – 77 Background and aims. Background and aims. A revised technique of acupuncture was proven a better improvement in motor rehabilitation after stroke in comparison with physiotherapy or classical acupuncture alone * Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Trà Vinh ** Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII. Đoàn Thị Nguyền ĐT: 0989950748 Email: bsnguyen98@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 73 (2,3,4,5). But in daily practice of medical units what is the actual rate of successful effect of this technique? And which factors might influence the results of this technique? Study design: A case-control cohort study was carried out at Tra Vinh TM hospital from 8/2009 to 6/2010. Data collected: The data had been collected by (a) direct interview with the patient and his (her) family members; (b) direct observation on the revised technique; and (c) cross-check with archives of hospital record of patients. Results: Good recovery rate in daily practice of the revised technique at Tra Vinh TM hospital was 68.25%. Influence factors in to the recovery rate were: type of stroke (5.4-fold better), patient co-operation (44.5-fold better), patient BMI (7 to 13.4-fold better) and technique of the revised method of acupuncture (31.3-fold better) (0.0001 p 0.05). Conclusion: The revised technique of acupuncture can be widely applied in medical units partly increasing the effects on motor rehabilitation after stroke. Keywords: Revised technique of acupuncture, physiotherapy, motor rehabilitation, Barthel score, stroke, ischemic stroke, hemorrhagic stroke. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ hay còn gọi là Tai biến mạch máu não là bệnh lý phổ biến nhất trong thần kinh học, là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế do thần kinh (theo y văn thế giới tỷ lệ tàn phế sau tai biến là 50% (1). Việc điều trị phục hồi vận động sau đột quỵ hiện tại vẫn còn thực sự khó khăn, phức tạp và tốn kém nhưng kết quả vẫn còn bị hạn chế. Từ năm 2003, khoa YHCT, ĐHYD - Tp. HCM đã có nhiều nghiên cứu áp dụng phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp tập vật l y trị liệu (2,3,4,5) cho kết quả tốt. Với mong muốn ứng dụng phương pháp này trong lâm sàng thường ngày để phục hồi vận động cho bệnh nhân đột quỵ tại tỉnh Trà Vinh, nghiên cứu được thực hiện để trả lời các câu hỏi (a) nếu áp dụng phương pháp này vào cộng đồng thì tỷ lệ thành công thực tế là bao nhiêu? (b) những yếu tố nào có ảnh hưởng trên hiệu quả phục hồi chức năng vận động của phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp vật l ý trị liệu? PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Bệnh chứng trong nghiên cứu đoàn hệ, tại tỉnh Trà Vinh, từ 8/2009 – 6/2010. Cỡ mẫu Cỡ mẫu 1: Xác định tỷ lệ thành công thực tế khi áp dụng tại Trà Vinh Chọn mẫu theo công thức: Ước lượng 1 tỷ lệ của dân số: 2 2 2 1 )1( d PPZ n    Z: Trị số từ phân phối chuẩn Z = 1,96 α: Xác suất sai lầm loại 1 = 0,05 P: Trị số mong muốn của tỷ lệ P = 0,76% (Tính từ các nghiên cứu về châm cứu cải tiến của các tác giả trước) d: Độ chính xác (Sai số cho phép) d = 5% 280 )05,0( )76,01(76,0.)96,1( 2 2   n Cỡ mẫu n = 280 Bệnh nhân được châm cứu cải tiến. Trong đó 213 BN có kết quả tốt; 67 BN có kết quả không tốt. Cỡ mẫu 2: Xác định những yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả điều trị Chọn mẫu theo công thức: Kiểm định 1 tỷ số số chênh: N = 2 (1 /2) 2 2 (1 ) 1 1 2 2 2 1 2 { [2 (1 )] [ (1 ) (1 )]} ( ) Z P P Z P P P P P P         Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 74 Với 1P = xác suất phơi nhiễm trong nhóm bệnh; 2P = xác suất phơi nhiễm trong nhóm chứng. 1P = 2 2 2 . . (1 ) OR P OR P P  2P = 0,16 (tỷ lệ bệnh nhân có thời gian  1 tháng ở nhóm thành công là 16%, tỷ lệ BN có hôn mê ở nhóm thành công là 16% (4). OR = 2 Z (1-/2)= 1,96 ( = 0,05) Z (1-) = 0,84 (1-  = 0,80) Cỡ mẫu n = 156,89 # 157 đối tượng cho mỗi nhóm. Tổng số mẫu nghiên cứu là 314 Tiêu chuẩn chọn Chọn tất cả bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não được điều trị phục hồi vận động sau đột quỵ bằng phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp VLTL. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ những bệnh nhân liệt nửa người do chấn thương. Bệnh nhân liệt nửa người nhưng quá suy kiệt hoặc bị lở loét, viêm nhiễm nhiều. Ngưng thực hiện nghiên cứu khi Trong thời gian nghiên cứu có xuất hiện tiêu chuẩn loại trừ. Phân tích và định nghĩa các biến số theo dõi Thời gian mắc bệnh Là thời gian từ lúc được chẩn đoán đột quỵ cho đến khi bệnh nhân được đưa vào khám và theo dõi trong nghiên cứu, phân làm 2 loại thời gian mắc bệnh  1 tháng (1 tháng = 30 ngày), > 1 tháng. Số lần đột quỵ Có 2 giá trị: (a) Lần 1: Khi BN bị đột quỵ lần đầu (b) Lần  2: Khi BN bị đột quỵ tái phát Nguyên nhân tổn thương não Dựa vào kết quả CT Scan đầu hoặc chẩn đoán trong giấy ra viện. Có 3 giá trị: (a) Nhồi máu não, (b) Xuất huyết não, (c) Không rõ Hôn mê lúc bệnh khởi phát hoặc trong giai đoạn cấp cứu Có 2 giá trị: (a) Có: khi hồ sơ bệnh án có ghi tri giác hôn mê (Glasgow < 8 điểm) hoặc hỏi thân nhân (bệnh nhân không đáp ứng với mọi kích thích: lay gọi, kích thích đau); (b) Không. Sự hợp tác của bệnh nhân Có 2 giá trị: (a) Có: Bệnh nhân thực hiện đúng theo yêu cầu của thầy thuốc, (b) Không: Bệnh nhân không thực hiện theo yêu cầu của thầy Thuốc; hoặc có khi hợp tác, có khi không hợp tác. Các bệnh lý liên quan kèm theo Dựa vào kết quả lâm sàng, cận lâm sàng hoặc khai thác bệnh sử. Có 2 giá trị: (a) Có: Khi bệnh nhân có tăng huyết áp (khi HATT  140mmHg và / hoặc HATTr  90mmHg, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc trị bệnh Tăng huyết áp) và hoặc đái tháo đường (khi đo đường huyết lúc đói  126mg/dl, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc trị đái tháo đường), (b) Không: Không có kèm theo 1 trong 2 bệnh lý trên. Thể trọng bệnh nhân hiện tại Căn cứ theo chỉ số BMI (Chỉ số khối cơ thể), tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao]2 (m); Có 3 giá trị:(a) 1: Nhẹ cân: BMI  18,5. 2: Bình thường: BMI 18,5 – 22,9. 3: Thừa cân: BMI  23. Dùng thuốc hổ trợ điều trị sau đột quỵ Gồm 2 nhóm (a) Có kết hợp thuốc: nếu có dùng một trong các loại thuốc Aspirin, Clopidogrel (Plavix), các loại thuốc Statin, Cerebrolysin, Nootropyl, Duxil (tân dược); Bổ dương hoàn ngũ thang, Thận khí hoàn, Hữu quy ẩm, Nhị trần thang gia vị, Địa hoàng ẩm tử, Bổ Can Thận, Lục vị địa hoàng hoàn gia Quy Thược; (b) Không kết hợp thuốc: nếu không sử dụng các loại thuốc trên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 75 Tập VLTL Có 2 giá trị: (a) Có tập: Khi có kỹ thuật viên VLTL trực tiếp tập, (b) Không tập: Khi không đạt tiêu chí trên Kỹ thuật châm cứu cải tiến Nhận xét khi quan sát Y- Bác sĩ điều trị làm cho bệnh nhân. Có 2 giá trị: (a) Đúng: Khi đạt tất cả tiêu chí sau: Phương pháp chọn huyệt để châm đúng Khám cơ lực chọn lọc để chọn cơ bị yếu, sau đó cấu tạo công thức huyệt ở 2 đầu bám tận của cơ. Giữ nguyên cặp huyệt này trong 1 liệu trình. Khi sang liệu trình khác có thể đổi sang cặp huyệt khác, hoặc giữ nguyên tùy theo quyết định của thầy thuốc điều trị. Kỹ thuật châm đúng Mỗi lần châm không quá 20 cây. Lưu kim trong 20 phút: trong đó 10 phút đầu với tần số thấp (5Hz), cường độ cao (kích thích co cơ), 10 phút sau với tần số cao (50Hz), cường độ thấp (xoa bóp cơ). Mỗi ngày châm một lần. Một liệu trình điều trị là 10 ngày (Châm liên tục mỗi ngày, chỉ nghỉ ngày Chủ nhật). Sau đó, tiếp tục liệu trình khác. (b) Không đúng: Khi không đạt 1 trong các tiêu chí trên. Kết quả sau điều trị Có 2 giá trị: (a) Tốt: chỉ số Barthel  65 điểm; (b) Không tốt: chỉ số Barthel <65 điểm. 1. Tốt: - Xếp loại theo thang điểm Barthel là khá, tốt (điểm Barthel). 2. Không tốt: Khi sau điều trị có điểm Barthel < 65 điểm. Phương pháp tiến hành Các số liệu được thu thập thông qua (a) Quan sát trực tiếp;(b) đối chiếu với hồ sơ bệnh án lưu. Xử lý số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1. Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0. Xác định những yếu tố có ảnh hưởng với phương pháp phân tích đơn biến, (kiểm đinh chi bình phương có tính OR). Xác định những yếu tố có tương tác, gây nhiễu, không gây nhiễu bằng hồi quy logistic (logistic regression). KẾT QUẢ Thống kê mô tả Tổng số bệnh nhân được nghiên cứu: 359 với các đặc điểm. Bảng 1. Bảng mô tả đặc điểm của 359 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Số BN Tỷ lệ Giới tính Nam 209 58,22 Nữ 150 41,78 Tuổi 63,03 ± 12,69 Thời gian mắc bệnh  1 tháng 237 66,02 > 1 tháng 122 33,98 Số lần đột quỵ Lần 1 316 88,02 Lần  43 11,98 Nguyên nhân tổn thương não Nhồi máu não 147 40,95 Xuất huyết não 28 7,80 Không rõ 184 51,25 Tình trạng hôn mê Có hôn mê 33 9,19 Không hôn mê 326 90,81 bệnh nhân hợp tác Có hợp tác 333 92,76 Không hợp tác 26 7,24 Bệnh l ý liên quan kèm theo Có bệnh lý kèm theo 340 94,71 Không bệnh lý kèm theo 19 5,29 Thể trọng bệnh nhân hiện tại Nhẹ cân 49 13,65 Bình thường 264 73,54 Thừa cân 46 12,81 Dùng thuốc hỗ trợ điều trị sau đột quỵ Có dùng thuốc 351 97,77 Không dùng thuốc 8 2,23 Tập vật l ý trị liệu Có tập VLTL 277 77,16 Không có tập VLTL 82 22,84 Cách áp dụng kỹ thuật châm cứu cải tiến Đúng kỹ thuật 302 84,12 Không đúng kỹ thuật 57 15,88 Điểm Barthel trước và sau điều trị Trước điều trị 36,55 ± 15,69 Sau điều trị 67,62 ± 20,20 Kết quả phục hồi Nhóm tốt 245 68,25 Nhóm không tốt 114 31,75 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 76 Phân tích những yếu tố có ảnh hưởng đến hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ của phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp tập vật l ý trị liệu Bảng 2. Bảng phân tích những yếu tố có ảnh hưởng đến hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ của phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp vật lý trị liệu. Những yếu tố liên quan Tốt Số BN (%) Không tốt Số BN (%) P Thời gian mắc bệnh  1 tháng 176(74,26) 61(25,74) 0,001 > 1 tháng 69(56,56) 53(43,44) Số lần đột quỵ Lần 1 226(71,52) 90(28,48) <0,001 Lần  19(44,19) 24(55,81) Nguyên nhân tổn thương não Nhồi máu não 94(63,59) 53(36,05) <0,001 Xuất huyết não 5(17,86) 23(82,14) Không rõ 38(20,65) 146(79,35) Tình trạng hôn mê Có hôn mê 8(24,24) 25(75,76) <0,001 Không hôn mê 237(72,70) 89(27,30) Sự hợp tác của bệnh nhân Có hợp tác 244(73,27) 89(26,73) <0,001 Không hợp tác 1(3,85) 25(96,15) Bệnh l ý liên quan kèm theo Có bệnh lý kèm theo 228(67,06) 112(32,94) 0,044 Không bệnh lý kèm theo 17(89,47) 2(10,53) Thể trọng bệnh nhân hiện tại Nhẹ cân 13(26,53) 36(73,47) <0,001 Bình thường 218(82,58) 46(17,42) Thừa cân 14(30,43) 32(69,57) Dùng thuốc hỗ trợ điều trị sau đột quỵ Có dùng thuốc 245(69,80) 106(30,20) <0,001 Không dùng thuốc 0(0) 8(100) Tập vật l ý trị liệu Có tập VLTL 188(67,87) 89(32,13) 0,779 Không có tập VLTL 57(69,51) 25(30,49) Kỹ thuật châm cứu cải tiến Đúng kỹ thuật 238(78,81) 64(21,19) <0,001 Không đúng kỹ thuật 7(12,28) 50(87,72) Phân tích mức tương quan giữa những yếu tố có ảnh hưởng và hiệu quả phục hồi vận động Bảng 3. Bảng phân tích mức tương quan giữa những yếu tố có ảnh hưởng và hiệu quả phục hồi vận động. Những yếu tố tương quan OR KTC 95% P Thời gian mắc bệnh 2,2 1,36-3,61 0,0006 Số lần đột quỵ 3,17 1,57-6,43 0,0003 Nguyên nhân tổn thương não Nhồi máu não so xuất huyết não 8,2 2,74-24,32 <0,001 Tình trạng hôn mê 8,3 3,46-22,01 <0,001 Sự hợp tác của bệnh nhân 68,5 10,78- 2824,62 <0,001 Bệnh l ý liên quan kèm theo 4,8 0,96-37,78 0,0411 Thể trọng bệnh nhân hiện tại Bình thường so thiếu cân 13,1 5,89-29,26 <0,001 Bình thường so thừa cân 10,8 4,97-23,63 <0,001 Kỹ thuật châm cứu cải tiến 26,6 11,15-71,97 <0,001 Bảng 4. Bảng phân tích mức tương quan giữa những yếu tố có ảnh hưởng và hiệu quả phục hồi vận động sau khi khử nhiều yếu tố gây nhiễu cùng một lúc. Những yếu tố tương quan OR KTC 95% P Thời gian mắc bệnh 1,9 0,98 - 3,71 0,056 Số lần đột quỵ 2,1 0,83 - 5,25 0,118 Nguyên nhân tổn thương não Nhồi máu não so xuất huyết não 5,4 1,01 - 28,71 0,049 Tình trạng hôn mê 0,9 0,20 - 4,34 0,937 Sự hợp tác của bệnh nhân 44,5 4,14 - 477,62 0,002 Bệnh l ý liên quan kèm theo 7,4 0,48 - 113,46 0,153 Thể trọng bệnh nhân hiện tại Bình thường so thiếu cân 13,4 5,53 - 32,37 <0,001 Bình thường so thừa cân 7,0 2,83 - 17,09 <0,001 Kỹ thuật châm cứu cải tiến 31,3 12,08 - 81,30 <0,001 BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN Trong lâm sàng thường ngày, phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp tập có hiệu quả tốt trong phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ, được các Y Bác sĩ điều trị thực hiện đạt hiệu quả với tỷ lệ nhóm có kết quả tốt là 68, 25% (các nghiên cứu trước đây kết quả tốt đạt khoảng 76%) và không thấy trường hợp nào xảy ra tác dụng phụ. Với tỷ lệ thành công như trên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 77 đã khẳng định đây là phương pháp có thể áp dụng rộng rãi trong các cơ sở điều trị có châm cứu nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị. Các yếu tố sau đây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Nguyên nhân: Bệnh nhân có nguyên nhân gây đột quỵ là nhồi máu não thì hiệu quả phục hồi vận động tốt gấp 5,4 lần bệnh nhân có nguyên nhân gây đột quỵ là xuất huyết não. Sự hợp tác của bệnh nhân: Bệnh nhân có hợp tác với thầy thuốc thì hiệu quả phục hồi vận động tốt gấp 44,5 lần Bệnh nhân không hợp tác. Thể trọng bệnh nhân: Bệnh nhân có thể trọng hiện tại bình thường thì hiệu quả phục hồi vận động tốt gấp 13,4 lần Bệnh nhân nhẹ cân và gấp 7 lần BN thừa cân. Kỹ thuật châm cứu cải tiến: Bệnh nhân được châm cứu cải tiến đúng kỹ thuật thì hiệu quả phục hồi vận động tốt gấp 31,3 lần Bệnh nhân không được châm cứu đúng kỹ thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia (2008), Tai biến mạch máu não Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, NXB Y học Hà Nội, tr. 583 – 584, 627- 628. 2. Nguyễn Thị Lina, Nguyễn Văn Tùng (2004), “Đánh giá hiệu quả thể châm trong phục hồi di chứng vận động bệnh nhân TBMMN”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8 (phụ bản của số 1), chuyên đề YHCT, tr. 51 – 57. 3. Phan Quan Chí Hiếu và cs, “Hiệu quả phục hồi liệt sau đột quỵ của phương pháp thể châm cải tiến”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 11 (phụ bản của số 2), chuyên đề YHCT, tr. 26 – 34. 4. Phan Quan Chí Hiếu, Hà Thị Hồng Linh(2005), “Hiệu quả của thể châm trong phục hồi di chứng vận động bệnh nhân tai biến mạch máu não”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9 (phụ bản của số 2), tr. 64 – 72. 5. Trịnh Thị Diệu Thường (2008), Hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ của thể châm cải tiến phối hợp tập vận động chủ động. Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ YHCT. Đại học Y Dược TP. HCM