Phân tích hình dạng điện đồ đơn cực trong cắt đốt nhịp nhanh thất bằng sóng cao tần qua catheter

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 194 PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG ĐIỆN ĐỒ ĐƠN CỰC TRONG CẮT ĐỐT NHỊP NHANH THẤT BẰNG SÓNG CAO TẦN QUA CATHETER Đoàn Thái*, Bùi Thế Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi thực hiện phân tích hình ảnh điện đồ đơn cực nhằm đánh giá vai trò của nó tại các vị trí cắt đốt nhịp nhanh thất. Dẫn nhập: Các phương pháp thường được sử dụng hiện nay để tìm vị trí cắt đốt thành công nhịp nhanh thất thường dựa vào điện đồ lưỡng cực và pacemapping. Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào về việc ứng dụng điện đồ đơn cực trong cắt đốt nhịp nhanh thất. Phương pháp: Chúng tôi thực hiện phân tích hình dạng điện đồ đơn cực (V-uni) tại các vị trí cắt đốt thành công và vị trí tốt nhất nhưng không thành công của 20 trường hợp nhịp nhanh thất được điều trị cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần tại Bệnh viện Đại học Y Dược. Vai trò của điện đồ đơn cực sẽ được so sánh với pacemapping và khoảng V-QRS của điện đồ lưỡng cực. Kết quả: Tần suất dạng QS của điện đồ đơn cực ở vị trí cắt đốt thành công và không thành công là 100% và 32% tương ứng (P < 0,005) đối với nhịp nhanh thất Mức độ phù hợp Pacemapping ở vị trí thành công và không thành công là 11,5/12 so với 11,2/12, không khác biệt có ý nghĩa. Thời gian khoảng V-QRS ở vị trí thành công và không thành công 18,6ms ± 3,2 so với 19,5ms ± 3,3 không khác biệt có ý nghĩa. Độ nhạy cảm và độ chuyên biệt của dạng QS trên V-Uni tương ứng là 1 và 0,92. Kết luận: Trong điều trị cắt đốt nhịp nhanh thất qua catheter việc sử dụng hình dạng QS trên điện đồ đơn cực là phương pháp đơn giản và dễ nhận định và thực hiện. Phương pháp này có thể dùng chung với pacemapping và V-QRS để xác định vị trí cần cắt đốt và nên sử dụng rộng rãi nhằm tăng tỉ lệ thành công. Từ khóa: nhịp nhanh thất, cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter, điện đồ đơn cực. ABSTRACT UNIPOLAR MORPHOLOGY ANALYSIS IN RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION OF VENTRICULAR TACHYCARDIA Doan Thai, Bui The Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 194 - 199 Objectives: We conducted this study to analyze ventricular unipolar potential morphology to evaluate his role in ablation of idiopathic ventricular tachycardia. Background: Currently use for ablation of VT is pacemapping and V-QRS intervals. So far in VietNam no report about unipolar recording use in ventricular tachycardia ablation. Methods: The morphology of V-uni at the successful and best unsuccessful sites was analyzed in 20 patients with idio-VT. The usefulness of V-uni was compared with a pacemapping method and the V-QRS interval. Results: The incidence of QS-pattern V-uni at the successful and best unsuccessful sites were 100 versus 32% (P = 0.005) in idiopathic VT. The pacemapping scores at the successful and best unsuccessful sites were 11.5/12 versus 11.2/12 (NS). The mean V-QRS interval at the successful and the best unsuccessful sites were 18.6 ± 3.2 versus 19.5 ± 3.3 msec (NS). The sensitivity and specificity of QS-pattern V-uni to determine the  Khoa Tim mạch, Bệnh viện Pháp Việt  Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Đoàn Thái ĐT: 0903860830 Email: doanthai68@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 195 optimum target sites were 1.0 and 0.92, respectively Conclusion: In the catheter ablation of idiopathic VT, QS-pattern V-uni use is simply and visually identifiable. It could be used together with pacemapping and V-QRS intervals for determining the optimum target site in order to increase successful rate. Key words: ventricular tachycardia, radiofrequency catheter ablation, unipolar potential. DẪN NHẬP Cắt đốt nhịp nhanh thất thường dựa vào điện đồ lưỡng cực và pacemapping. Từ khi ra đời và ứng dụng vào điện sinh lý cách ghi điện đồ đơn cực năm 1982 đến nay, nhiều tác giả đã phát hiện và chứng minh hiệu quả của phương pháp ghi này trong nhiều dạng loạn nhịp như hội chứng WPW, nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh thấtError! Reference source not found.. Nhịp nhanh thất là loại rối loạn nhịp khó và tỉ lệ thành công của cắt đốt nhịp nhanh thất tương đối thấp hơn so với các cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất(8), do đó lúc nào cũng có nhu cầu cải tiến hơn nữa phương pháp dò tìm vị trí cắt đốt thành công. Tuy nhiên tại VN chưa có báo cáo nào về việc ứng dụng điện đồ đơn cực trong cắt đốt nhịp nhanh thất. Cách ghi điện đồ đơn cực Các điện đồ tim thường tạo ra do sự khác biệt điện thế ghi được từ 2 điện cực trong chu kỳ tim. Tất cả các điện đồ ghi được là do có chênh lệch điện thế ghi được từ 1 nguồn nối với cực dương (anod) qua máy khuếch đại tín hiệu và 1 nguồn nối với cực âm (cathod). Ghi điện đồ đơn cực thường được thực hiện tại điện cực thăm dò nằm trong tim và điện cực thứ 2 là điện cực 0 (indifferent electrode) ở rất xa so với tim (theo lý thuyết là xa vô tận) nên gần như không có điện thế. Các chuyển đạo trước tim của ECG (V1-V6) là những cách ghi đơn cực với điện cực tổng 0 (Wilson central terminal) tạo ra từ việc nối các điện cực tay và chân qua các trở kháng cao. Hầu hết các hệ thống ghi ở các phòng điện sinh lý đều có khả năng thực hiện cách ghi đơn cực này. Người ta thường lấy điện cực thăm dò trong buồng tim có tiếp xúc với mô cơ tim nối với cực dương của máy khuếch đại tín hiệu. Như vậy sóng khử cực lan truyền về hướng điện cực thăm dò sẽ tạo ra sóng điện đồ dương. Còn khi sóng khử cực đã đạt đến điện cực thăm dò và bắt đầu lan ra xa thì sẽ tạo ra sóng điện đồ chuyển dần dạng âm. Cuối cùng thường là sẽ tạo ra phức bộ dạng RS. Độ dốc sóng âm tối đa (–dV/dt) của tín hiệu sẽ trùng hợp với thời điểm làn sóng khử cực đến ngay vị trí bên dưới điện cực thăm dò (Hình 1). Hình 1: Cách ghi điện đồ đơn cực giúp xác định vị trí hoạt hoá sớm nhất Hình dạng của ghi đơn cực phản ánh hướng lan truyền của sóng khử cực. Khi điện cực thăm dò nằm ngay ở vị trí khởi đầu hoạt hoá khử cực thì làn sóng khử cực sẽ lan ra xa dần điện cực nên sẽ tạo thành phức bộ đơn pha dạng QS.javascript:newshowcontent ('active','references'); Trong quá trình dò tìm ổ loạn nhịp (vd nhịp nhanh thất đường ra thất phải hoặc nhịp nhanh nhĩ) thì vị trí cắt đốt thành công sẽ có điện đồ dạng QS. Đặc điểm bệnh nhân Nghiên cứu thực hiện trên 25 bệnh nhân (BN) tuổi từ 14-51 tuổi, bị loạn nhịp nhanh thất có triệu chứng được điều trị bằng cắt đốt điện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 196 sinh lý tại BV Đại học Y dược từ năm 2004 - 2010. Tất cả các bn đều có triệu chứng như hồi hộp, chóng mặt, ngất. Thời gian có triệu chứng trung bình là 12,0 ± 6,2. Các điều trị thuốc chống loạn nhịp (thường là amiodarone và nhóm ức chế beta) không kiểm soát được rối loạn nhịp. Chẩn đoán nhịp nhanh thất vô căn dựa vào khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, điện tâm đồ, nghiệm pháp gắng sức, Holter ECG, siêu âm tim, chụp mạch vành. Tiến hành thủ thuật Các BN đều được ngưng các thuốc chống loạn nhịp ít nhất 5 ngày trước thủ thuật. Đường vào là từ tĩnh mạch đùi và động mạch đùi. 2 điện cực thăm dò được sử dụng: 1 được đưa vào mỏm thất phải, 1 đưa vào bó His/ phễu thất phải. Điện đồ lưỡng cực được lọc 30-400Hz, điện đồ đơn cực được lọc 0.05- 100Hz. Điện cực reference điện đồ đơn cực là theo đấu nối Wilson của máy điện sinh lý (virtual Wilson terminal computed by the EPLab). Kích thích tim được thực hiện ở mức 2 lần ngưỡng kích thích. Đầu tiên là kích thích thất chương trình với 1-2-3 ngoại tâm thu từ mỏm, sau đó là từ phễu thất phải. Nếu chưa tạo được cơn nhịp nhanh thì sẽ lập lại kích thích thất chương trình dưới Isoproterenol truyền tĩnh mạch. Phương pháp mapping tìm vị trí cần cắt đốt Vị trí cần dò tìm cắt đốt là điểm phát xuất cơn nhịp nhanh với hoạt hóa thất sớm nhất. Dùng điện cực cắt đốt 7F 4mmtip (RF KT) để dò tìm vị trí cần cắt đốt được thực hiện trong cơn nhịp nhanh và ngoài cơn nhịp nhanh. Các thông số được đo đạc và đánh giá trước khi cắt đốt gồm: hình dạng điện đồ đơn cực, mức độ phù hợp pacemapping của 12 chuyển đạo, khoảng V-QRS (là khoảng cách tính từ khởi phát điện đồ lưỡng cực của thất trên catheter cắt đốt đến khởi đầu phức bộ QRS nhịp nhanh). 3 phương pháp dò tìm vị trí cần cắt đốt được thực hiện (Hình 2,3): Tìm vị trí có hình dạng QS trên điện đồ đơn cực. Tìm vị trí có khoảng V- QRS xa nhất (nghĩa là điện cực cắt đốt ở vị trí sớm nhất trong cơn). Tìm vị trí có Pacemapping (kích thích được thực hiện giữa 2 vòng điện cực ở đầu catheter cắt đốt) sao cho hình dạng QRS phù hợp ≥11/12 chuyển đạo ngoại biên. Vị trí cắt đốt tốt nhất nhưng không thành công được định nghĩa là vị trí cắt đốt không thành công có khoảng V-QRS xa nhất. Xác định hình dạng sóng QS Dạng QS trên điện đồ đơn cực được đánh giá là phù hợp khi có biên độ và độ dốc sóng QS đủ cao. Hình dạng giả sóng QS trên điện đồ đơn cực thường thấy khi catheter tiếp xúc kém hoặc bị nhiễu tín hiệu từ xa(3). Thủ thuật cắt đốt Năng lượng sóng cao tần áp dụng cho cắt đốt được cài đặt là: 650C, 70W. Thực hiện cắt đốt trong cơn nhịp nhanh hoặc trong lúc nhịp xoang. Cắt đốt thành công khi sau đốt không thể kích thích tạo lại được cơn nhịp nhanh bằng kích thich thất chương trình với 3 ngoại tâm thu, kể cả với Isoproterenol truyền tĩnh mạch. Theo dõi sau cắt đốt Monitoring ECG và siêu âm tim thực hiện ngay sau cắt đốt để tầm soát biến chứng liên quan thủ thuật. Phân tích thống kê Tất cả dữ liệu đều được thể hiện bằng trung bình +/- độ lệch chuẩn. Các thông số sẽ được so sánh sử dụng Student test. Giá trị P < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 197 Hình 2: Hình ảnh điện đồ đơn cực tại vị trí cắt đốt thành công Hình 3: Vị trí cắt đốt thành công có pacemap phù hợp 12/12 chuyển đạo KẾT QUẢ Tổng số 25 bệnh nhân tuổi trung bình là 32 ± 11 tuổi (14-51t) trong đó có 12 bệnh nhân bị loạn nhịp thất phải dạng đường ra thất phải (RVOT) và 13 bệnh nhân loạn nhịp thất trái dạng phân nhánh trái sau (fascicular VT). Bảng 1: Đặc điểm BN và thời gian thủ thuật Đặc điểm BN và TGTT Tuổi (năm) Giới Tần số nhịp nhanh TG X quang TGTT 32 ± 11 Nam/nữ= 13/12 169 lần/phút 20 ± 14 phút 140 ± 51 phút Bảng 2: Kết quả cắt đốt theo loại rối loạn nhịp thất Loại RLNT Số trường hợp Thành công Tỷ lệ ILVT 13 11 84,6% RVOT- VT/VPC 12 9 75% Tổng số 25 20 80% Bảng 3: Kết quả các phương pháp dò tìm vị trí cần cắt đốt Vi trí đốt thành công Đốt không thành công P value Dạng QS V-Uni 100% 32% 0,005 Pacemapping 11,5/12 11,2/12 NS V- QRS 18,6 +/- 3,2 19,5 +/- 3,3 NS Bảng 4: Độ nhạy cảm và độ chuyên biệt của các phương pháp Phương pháp Độ nhạy cảm Độ chuyên biệt Pacemapping ≥ 11/12 1 0,64 V-QRS > 15ms 0,64 0,55 QS trên V-Uni 1 0,68 Điện đồ đơn cực Tại vị trí cắt đốt điện đồ đơn cực và lưỡng cực có biên độ tương ứng là: 4.5 +/- 0.5mV và 2.8 +/- 0.6mV(3). Độ dốc trung bình của QS điện đồ đơn cực trong 10ms đầu là: 1.2 +/- 0.3 V/s. BÀN LUẬN Cho tới nay kỹ thuật dò tìm vị trí cắt đốt trong điều trị nhịp nhanh thất chủ yếu vẫn là dùng thời gian hoạt hóa thất sớm nhất trên điện đồ lưỡng cực và pacemapping. Hạn chế của phương pháp dùng lưỡng cực cũng đã từng được Coggin báo cáo(2), đó là đôi khi điện đồ lưỡng cực cũng bị nhiễu từ mô xa và không phản ánh đúng điện đồ ở vùng cần cắt đốt. Kamakura cũng có đề cập hiệu quả và hạn chế của pacemapping(6,7) trong đó ghi nhận có những vùng khó thể kích thích tim được, ngoài ra có những điểm phù hợp ECG ≥ 11/12 chuyển đạo nhưng vẫn cắt đốt không thành công. Qua đó nếu kết hợp vừa ghi điện đồ lưỡng cực, vừa ghi điện đồ đơn cực, vừa phối hợp pacemapping thì sẽ có thể làm tăng hiệu quả dò tìm vị trí cần cắt đốt. Hơn nữa việc đánh giá hình ảnh điện đồ đơn cực có thể thực hiện ngay trong lúc đang dò tìm vị trí cần cắt đốt mà không phải thực hiện thêm động tác đo đạc hay kích thích tim nào khác. Nghiên cứu này mô tả một cách tiếp cận mới để xác định vị trí cần cắt đốt trong điều trị nhịp nhanh thất vô căn. Kết quả cho thấy việc sử dụng tiêu chí hình dạng QS trên điện đồ đơn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 198 cực rất hữu ích để tìm vị trí cần cắt đốt. Việc sử dụng điện đồ đơn cực đã được nghĩ đến nhiều năm trước và đã từng áp dụng bởi nhiều tác giả. Năm 1991, Haissaguerre đã từng mô tả việc áp dụng điện đồ đơn cực trong hội chứng WPW(4) với hình ảnh điện đồ đơn cực ở nơi cần cắt đốt dạng rS. Năm 1996 Farre(3) cũng đã từng báo cáo về tính hữu ích của điện đồ đơn cực trong cắt đốt nhanh thất. Seidl(9) cũng có báo cáo về điện đồ đơn cực trong cắt đốt ngoại tâm thu thất. Haissaguerre(5) cũng từng báo cáo về ứng dụng điện đồ đơn cực trong cắt đốt rung nhĩ ở vùng tĩnh mạch phổi. Năm 2004 Soejima cũng đã báo cáo về điện đồ đơn cực trong cắt dốt nhịp nhanh thất và ông hoàn toàn ủng hộ cho việc ưu tiên dùng điện đồ đơn cực so với các biện pháp dò tìm vị trí cắt đốt khác(10). Nghiên cứu này của chúng tôi khảo sát hình ảnh điện đồ đơn cực trong cắt đốt nhịp nhanh thất mà trong đó hình ảnh ở vị trí đường ra của nhịp nhanh thất sẽ có dạng QS do xung động xuất phát từ đây. Điều này hoàn toàn phù hợp với lý luận và thực tế áp dụng điện đồ đơn cực trong cắt đốt nhịp nhanh thất vô căn. Kết quả phân tích của chúng tôi cũng khá phù hợp với báo cáo của Soejima và cộng sự khi so sánh về độ nhạy cảm (100% vs 100%) của dạng QS trên điện đồ đơn cực. Riêng độ chuyên biệt thì có thấp hơn (68% vs 83%), có lẽ là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ. So sánh điện đồ đơn cực với 2 phương pháp còn lại thì độ nhạy và độ chuyên của điện đồ đơn cực xem như tương đương với pacemapping, nhưng lại vượt trội hơn phương pháp dùng khoảng V-QRS lưỡng cực (Bảng 4). Khoảng V-QRS ở vị trí cắt đốt thành công là từ 15-30 mili giây. Cách tiếp cận dò tìm vị trí cần cắt đốt trong các bn của nghiên cứu này là: tìm vị trí có hình dạng QS trên điện đồ đơn cực và có khoảng V-QRS > 15ms, sau đó thực hiện pacemapping xác định xem có phù hợp ≥ 11/12 chuyển đạo hay không. Như vậy cách tiếp cận này sẽ có thể phối hợp được cách ghi điện đồ đơn cực và lưỡng cực, phối hợp với pacemapping và nâng cao khả năng dò tìm vị trí cần cắt đốt. Điều hạn chế của điện đồ đơn cực là dễ bị nhiễu từ mô xa, do đó cũng cần lưu ý bên cạnh hình ảnh QS còn cần phải đánh giá độ dốc của sóng QS trên điện đồ đơn cực. KẾT LUẬN Trong điều trị cắt đốt nhịp nhanh thất qua catheter việc sử dụng hình dạng QS trên điện đồ đơn cực là phương pháp đơn giản và dễ nhận định và thực hiện. Phương pháp này có thể dùng chung với pacemapping và V-QRS lưỡng cực để xác định vị trí cần cắt đốt và nên sử dụng rộng rãi nhằm tăng tỉ lệ thành công. Ngoài ra qua nghiên cứu này việc ứng dụng cách ghi điện đồ đơn cực thiết nghĩ còn có thể mở rộng áp dụng một cách hiệu quả cho nhiều dạng bệnh lý khác rối loạn nhịp khác như: hội chứng WPW, nhịp nhanh nhĩ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cassidy DM, Vassallo JA, Marchlinski FE, Buxton AE, Untereker WJ, Josephson ME (1984). Endocardial mapping in humans in sinus rhythm with normal left ventricles: activation patterns and characteristics of electrograms. Circulation, 70: 37-42. 2. Coggins DL, Lee RJ, Sweeny J, et al (1994). Radiofrequency catheter ablation as a cure for idiopathic tachycardia of both left and right ventricular origin. J Am Coll Cardiol, 33: 1333-41. 3. Farre J, Rubio JM, Navarro F, Sanziani L, Rivas D, Romero J (1996). Current role and future perspectives for radiofrequency catheter ablation of postmyocardial infarction ventricular tachycardia. Am J Cardiol, 78: 76-88. 4. Haissaguerre M, Dartigues JF, Warin JF, Metayer P, Montserrat P, Salamon R (1991). Electrogram patterns predictive of successful catheter ablation of accessory pathways. Value of unipolar recording mode. Circulation, 84: 188-202. 5. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al (1996). Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 7: 1132-44. 6. Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al (1998). Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG. Circulation, 98: 1525-33. 7. Kamakura S, Shimizu W, Okano Y, et al (1996). The usefulness of pace mapping for localizing the successful ablation site in patients with idiopathic right ventricular tachycardia. Electrocardiology, 16: 153-62. 8. Klein LS, Shih HT, Hackett FK, Zipes DP, Miles WM (1992). Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. Circulation, 85: 1666- 1674. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 199 9. Seidl K, Schumacher B, Hauer B, et al (1999). Radiofrequency catheter ablation of frequent monomorphic ventricular ectopic activity. J Cardiocvasc Electrophysiol, 10: 924-34. 10. Stevenson, W. G., Soejima, K. (2005), "Recording Techniques for Clinical Electrophysiology". Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 16(9), 1017-1022 11. Yohkoh SOEJIMA (2004). Ventricular Unipolar Potential in Radiofrequency Catheter Ablation of Idiopathic Non-Reentrant Ventricular Outflow Tachycardia. Jpn Heart J, 45: 749-760.