U màng não mỏm yên bướm trước: Lâm sàng và kết quả điều trị vi phẫu thuật

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 258 U MÀNG NÃO MỎM YÊN BƯỚM TRƯỚC: LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT. Trần Huy Hoàn Bảo*, Trần Quang Vinh**, Hoàng Thế Hưng*, Huỳnh Quốc Bảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên bướm trước. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 64 bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 đến 30/6/2012. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,6 tuổi, tập trung nhiều nhất từ 30 – 49 tuổi (82,6%).Triệu chứng lâm sàng thường gặp là tăng áp lực nội sọ 81,3% và giảm thị lực 37,5%. Kích thước khối u trung bình là 5,2 cm, phần lớn các khối u có kích thước lớn và khổng lồ 76,6%.U màng não mỏm yên bướm trước được phân loại theo Al-Mefty thì nhóm II chiếm tỷ lệ cao nhất (67,2%). 50/64 trường hợp được phẫu thuật lấy toàn bộ u (78,1%). Kết quả sau phẫu thuật 43/64 ca tốt (67,2%), 11/64 ca vừa (17,2%) và 10/64 xấu (15,6%). Kết luận: Cùng với tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, trình độ phẫu thuật viên, gây mê thần kinh và sự kết hợp với xạ phẫu thần kinh, phân loại u và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp có liên quan đến kết quả sau mổ, biến chứng và tỷ lệ tử vong. Từ khóa: u màng não, mỏm yên bướm trước ABSTRACT ANTERIOR CLINOIDAL MENINGIOMAS: CLINICAL SYMPTOMS AND RESULTS OF MICROSURGERY TREATMENT Tran Huy Hoan Bao, Tran Quang Vinh, Hoang The Hưng, Huynh Quoc Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 258 - 263 Objective: to evaluate the clinical symptoms and results of microsurgery treatment of anterior clinoidal menigiomas. Methods: Prospective study 64 anterior clinoidal meningiomas that were diagnosed and operated at Cho Ray hospital from 1/1/2008 to 30/6/2012. Results: Mean age 42.6, most aged from 30 to 49 (82.6%). Most clinical symptoms are headache (81.3%) and visual acuity deficits (37.5%).The mean size of tumors is 5.2 cm, most of the tumors had big and giant sizes (76.6%). In Al-Mefty’s classification, second groups had highest rate (67.2%). Fifty patients (78.1%) had microsurgery to remove the tumors completely. Postoperative outcome: Forty three (67.2%) patients had a good outcome, in eleven patients (19%) the outcome was fair and in ten patients (19%) bad. Conclusion: with advances in neuroimaging, improvement of microsurgical technique, neuroanesthesia, and combination of postoperative radiation therapy, correct tumour classification and tumor classification suitable techniques lead to improved post operative outcome, with fewer complications and an overall lower mortality rate Key wor ds:anterior clinoid meningioma GIỚI THIỆU Năm 1938 Cushing và Eisenhart đưa ra * Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS Bs Trần Huy Hoàn Bảo ĐT: 0903663482 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 259 bảng phân loại u màng não vùng cánh xương bướm theo vị trí nơi bám của u dọc theo cánh xương bướm: 1/3 ngoài; 1/3 giữa; 1/3 trong cánh xương bướm.Trong ba nhóm trên, u màng não 1/3 trong cánh bé xương bướm còn được biết với tên gọi u màng não mỏm yên bướm trước, trong quá trình phẫu thuật u được lấy toàn bộ và an toàn hay không tuỳ thuộc vào kích thước u và mức độ chèn ép hoặc bao bọc dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh, nhánh của nó và dây vận nhãn(1,2,3). Do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây thần kinh sọ là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp. Hiện nay nhiều tác giả nước ngoài đã nghiên cứu và đạt được một số kết quả khả quan. Tuy nhiên trong một số trường hợp phẫu thuật lấy toàn bộ u vẫn còn tỉ lệ biến chứng nhất định. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 42 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật u màng não mỏm yên bướm trước từ tháng 1/2008 dến tháng 6/2012 dựa trên đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và trong lúc mổ có kết quả giải phẫu bệnh là u màng não. Phương pháp nghiên cứu Thống kê cắt ngang mô tả. Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân nhập viện với các đặc điểm lâm sàng, kích thước u, loại u theo bảng phân loại của Al-Mefty, giải phẫu bệnh và đánh giá chất lượng sống dựa trên phân loại Karnofsky. Phân loại u theo Al-Mefty: - Nhóm I: U xuất phát từ dưới mỏm yên bướm trước bao bọc động mạch cảnh và dính vào thành động mạch ở đoạn không có màng nhện. Khi u phát triển tiếp tục dính vào nơi phân nhánh động mạch cảnh và dọc theo động mạch não giữa, vì lý do này nên việc bóc tách u khỏi động mạch là không thể được. Hình 1: U màng não 1/3 trong cánh xương bướm nhóm I - Nhóm II: U xuất phát từ phía trên hoặc ngoài mỏm yên bướm trước, phía trên đoạn động mạch cảnh (đoạn không có màng nhện) đi vào rãnh động mạch cảnh, khi u phát triển có lớp màng nhện tách u khỏi rãnh động mạch cảnh. Mặc dù u có chèn ép vào mạch máu nhưng vẫn không dính vào thành động mạch, vì vậy nên có thể tách u khỏi động mạch dưới kính vi phẫu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 260 Hình 2: U màng não 1/3 trong cánh xương bướm nhóm II - Nhóm III: U xuất phát từ lỗ thị giác vào ống thị giác đến mỏm yên bướm, u này thường nhỏ và có màng nhện giữa u và mạch máu, nhưng không có màng nhện giữa u và thần kinh thị. Hình 3: U màng não 1/3 trong cánh xương bướm nhóm III Sử dụng phần mềm Epi-info để nhập và xử lý số liệu. KẾT QUẢ Giới Trong 64 trường hợp có 35 nữ và 29 nam.Tỷ lệ nữ / nam = 1,2 / 1 Phân bố theo tuổi Tuổi trung bình là 42,6 tuổi với độ lệch chuẩn là 13,4. Tuổi trẻ nhất là 12 và lớn nhất là 66, tập trung nhiều nhất từ 30 – 49 tuổi chiếm tỷ lệ 82,6%. Phân bố từng nhóm theo phân loại của Al- Mefty Theo phân loại của Mefty vị trí 1/3 trong chia ra 3 nhóm: (Bảng 1) Bảng 1: Số lượng ca từng nhóm theo phân loại Al- Mefty Phân nhóm Số ca Tỷ lệ % Nhóm 1 18 28,1% Nhóm 2 43 67,2% Nhóm 3 3 4,7% Tổng cộng 64 100% Theo phân loại của Al-Mefty, nhóm gặp nhiều nhất là nhóm 2: U xuất phát từ phía trên hoặc ngoài mỏm yên bướm trước, phía trên đoạn động mạch cảnh (đoạn không có màng nhện) đi vào rãnh động mạch cảnh, khi u phát triển có lớp màng nhện tách u khỏi rãnh động mạch cảnh. Mặc dù u có chèn ép vào mạch máu nhưng vẫn không dính vào thành động mạch, vì vậy nên có thể tách u khỏi động mạch dưới kính vi phẫu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 261 Kích thước khối u (Bảng 2) Bảng 2: Kích thước khối u Kích thước khối u Nhỏ <2cm Trung bình 2 – 4 cm Lớn 4 – 6 cm Khổng lồ >6 cm Số ca 2 14 31 17 Kích thước trung bình của u là 5,2 cm, u có kích thước lớn và khổng lồ chiếm tỷ lệ cao 75%. Triệu chứng lâm sàng: (Bảng 3) Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số ca Tỷ lệ Tăng áp lực nội sọ 52 81,3% Giảm thị lực 24 37,5% Giảm tri giác 5 7,8% Rối lọan vận động 13 20,3% Động kinh 13 20,3% Rối loạn vận ngôn 2 3,1% Lồi mắt 6 9,4% Bệnh nhân đến khám bệnh và được chẩn đoán thường ở giai đoạn trễ, do đó phần lớn bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ (52 trường hợp, chiếm tỷ lệ 81,3%) và giảm thị lực (37,5%). Điều trị phẫu thuật lấy u theo phân độ Simpson: (Bảng 4) Bảng 4: Phẫu thuật lấy u theo phân độ Simpson Phân độ Simpson Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tổng cộng Lấy toàn bộ u (I và II) 7 40 3 50 (78,1%) Lấy gần toàn bộ u (III và IV) 11 3 0 14 (21,9%) Tổng cộng 18 43 3 64 Có 50/64 bệnh nhận được phẫu thuật lấy toàn bộ u chiếm tỷ lệ 78,1%, có 14 trường hợp để lại một phần u dính vào động mạch cảnh và vào xoang hang, trong đó có 9 trường hợp được xạ phẫu tia gamma sau phẫu thuật. Biến chứng sau mổ: (Bảng 5) Bảng 5: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Tổng cộng Tỷ lệ % Máu tụ sau mổ 8 12,5% Phù não sau mổ 9 14,1% Dò dịch não tủy sau mổ 4 6,3% Viêm màng não sau mổ 4 6,3% Hôn mê sau mổ 7 10,9% Tử vong 5 7,8% Có 5 ca tử vong sau mổ do tổn thương mạch máu trong lúc mổ và phù não sau mổ (7,8%). Kết quả sau phẫu thuật: (Bảng 6) Bảng 6: Kết quả phẫu thuật Tốt (80 - 100) Vừa (50 – 70) Xấu (0 – 40) Tổng cộng Nhóm I 7 5 6 18 Nhóm II 33 6 4 43 Nhóm III 3 0 0 3 Tổng cộng 43 (67,2%) 11 (17,2%) 10 (15,6%) 64 Kết quả sau phẫu thuật: có 43 ca đạt kết quả tốt (67,2%), 8 ca đạt kết quả trung bình (17%) và 8 ca có kết quả xấu sau mổ (15,6%). Phân bố theo giải phẫu bệnh lý: (Bảng 7) Bảng 7: Phân bố theo giải phẫu bệnh lý Giải phẫu bệnh lý Số ca Tỷ lệ % U màng não dạng thượng mô 49 76,6% U màng não dạng tăng sinh mạch 6 9,8% U màng não dạng không điển hình 2 3,1% U màng não dạng chuyển tiếp 3 4,7% U màng não dạng sợi 3 4,7% U màng não ác tính 1 1,6% Tổng cộng 64 100% Hầu hết là u màng não dạng thượng mô (76,6%), có 1 trường hợp u màng não ác tính (1,6%). BÀN LUẬN Về tuổi và giới Trong các thống kê về u màng não, nữ giới thường chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ nam/ nữ từ 1/ 1,3 đến 1/3. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam / nữ là 1/1,2. Tuổi trung bình là 42,6 tuổi so với các tác giả Nakamura 55,6 tuổi và Ringel 51 tuổi. Về biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của u màng não mỏm yên bướm trước khá mờ nhạt(3,4,7).Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các u màng não cánh xương bướm đều có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ (81,3%), giảm thị lực (37,5%), rối loạn vận động (20,3%)động kinh (20,3%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 262 Kích thước khối u Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước trung bình của u là 5,2 cm. U có kích thước lớn và khổng lồ chiếm tỷ lệ cao 76,2%, cao hơn so với các tác giả khác như Ringel 4,1 cm(6), Nakamura 4,5 cm(7), Russell 4,7 cm(8). Điều này có thể được giải thích rằng: u màng não mỏm yên bướm trước đã xuất hiện sớm nhưng phát triển âm thầm, đến khi có triệu chứng lâm sàng thì kích thước u đã lớn. Phân loại u và mức độ lấy u Chúng tôi dựa trên bảng phân loại của Al- Mefty(2) được nhiều tác giả trên thế giới công nhận vì có liên quan đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 ca nhóm I, 7 ca lấy toàn bộ u thì có 3 ca tử vong do tổn thương động mạch cảnh trong lúc phẫu thuật, 11 ca để lại một phần u bao lấy động mạch cảnh và được xạ phẫu tia gamma về sau. Theo Al-Mefty u màng não ở nhóm I bao bọc động mạch cảnh trong đoạn không có lớp màng nhện ngăn cách nên phẫu thuật lấy toàn bộ u ở nhóm này này là không thể được, việc cố gắng lấy toàn bộ u sẽ làm tổn thương động mạch cảnh trong và nhánh của nó là điều không thể tránh khỏi(2). Nhóm II và III, có thể bóc tách u khỏi cấu trúc mạch máu thần kinh nên tỷ lệ lấy toàn bộ u khá cao 43/46 ca (93,5%). Tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu này là 78,1% so với các tác giả khác Al-Mefty 83%, Joung H. Lee 86%, Samuel Tobias 77%. Kết quả sau phẫu thuật Để thuận tiện cho việc đánh giá theo thang điểm Karnofsky, chúng tôi chia thành phân nhóm tốt (80 – 100), vừa (50 – 70) và xấu (0 – 40) của tác giả M. Alaywan, M. Sindow và M. Jan. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ra viện với kết qua tốt chiếm tỉ lệ 67,2%, vừa chiếm tỷ lệ 17,2% và xấu chiếm tỷ lệ 15,6%. Theo R. G. Ojemann và cộng sự nghiên cứu 17 ca u màng não 1/3 trong cánh xương bướm với kết quả sau phẫu thuật 16 ca tốt (94,1%), 1 ca xấu (5,9%).Tỷ lệ tốt sau phẫu thuật của tác giả Al-Mefty, Joung H Lee, Samuel Tobias theo thứ tự là 70%, 93%, 92,3%(2,10). So với các tác giả trên thì tỷ lệ tốt sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn. Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 7,8% so với Al-Mefty là 7,6%, R. G. Ojemann là 0%, Risi et al là 5,8%, Joung H Lee là 0%. Biến chứng phẫu thuật Trong nghiên cứu này, biến chứng gặp nhiều nhất là máu tụ và phù não sau mổ. Có 8 trường hợp máu tụ trong não ngay tại hố mổ được phát hiện vài giờ sau phẫu thuật, trong đó 6 ca phải phẫu thuật lần hai lấy máu tụ, 3 ca hồi phục tốt, 2 ca yếu nửa người, 1 ca tử vong. Có 9 ca phù não sau mổ, trong đó có 4 ca phải mở sọ giải ép và tử vong. Trong 5 ca tử vong (7,8%) có 4 ca do tổn thương động mạch trong khi mổ gây nhồi máu và phù não sau mổ. Nguyên nhân gây phù não, máu tụ trong não sau mổ do khi phẫu thuật lấy u đã gây chấn thương mô não xung quanh nhiều, tổn thương các mạch máu kèm theo cầm máu không an toàn làm xuất hiện máu tụ sau khi mổ. Phân bố theo giải phẫu bệnh lý Hầu hết là u màng não dạng thượng mô (76,6%), có 1 trường hợp u màng não ác tính (1,6%) cũng như các tác giả khác Nakamura 78% và 1,4%. KẾT LUẬN U màng não mỏm yên bướm trước là loại u lành tính, phát triển chậm, triệu chứng âm thầm đến khi được phát hiện thì u đã lớn. U thường rất khó lấy hết toàn bộ và an toàn, đặc biệt khi kích thước của u đủ lớn để bao quanh, đẩy ép các cấu trúc kế cận như động mạch cảnh và các nhánh của nó, thần kinh thị giác, thần kinh vận nhãn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước trung bình của u là 5,2 cm, có 50/64 số trường hợp được phẫu thuật lấy toàn bộ u chiếm tỷ lệ 78,1%, có 14/64 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 263 trường hợp được phẫu thuật lấy gần toàn bộ hoặc bán phần u chiếm tỷ lệ 21,9%. Kết quả tốt sau mổ chiếm tỷ lệ 67,2% và xấu là 15,6% trong đó có 5 ca tử vong chiếm tỷ lệ 7,8%. U màng não mỏm yên bướm trước, nằm ở vị trí rất khó khăn cho phẫu thuật. Vì liên quan đến các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, xoang hang Ngày nay với nhưng tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, trình độ phẫu thuật viên, kính vi phẫu thuật, kỹ thuật mổ u sàn sọ và gây mê thần kinh, và sự hỗ trợ của xạ phẫu thần kinh, phân loại u và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp có liên quan đến kết quả sau mổ, biến chứng và tỉ lệ tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel-Aziz KM et al, (2004), Large sphenoid wing meningiomas involving the cavenous sinuconservative surgical strategies for better functional outcomes, Neurosurgery, 54(6): 1375-83 2. Al-Mefty (1991), Clinoidal Meningiomas, In: Al-Mefty: Meningiomas, fifth edition, pp 427-444, Raven Press. Ltd.,New York. 3. Bonnal J et al (1980), Invading meningiomas of the sphenoid ridge, Neurosurgery, 53(5): 587-99. 4. Chan RC, Thompson GB(1984), Morbidity, motality and quality of life following surgery for intracranial meningiomas: A retrospective in 257 cases, J Neurosurg, 60: 52–60. 5. Dolenc V (1979), Microsurgical removal of large sphenoidal bone meningiomas, Acta Neurochir Suppl (Wien), 28(2): 391-6. 6. Florian Ringel (2007), Microsurgical Technique and Results of a Series of 63 Spheno-orbital Menigiomas, Neurosurg, 60: 214-222. 7. Makoto N (2006), Medial Sphenoid Wing Menigiomas: Clinical Outcome and Recurrence Rate, Neurosurg, 58: 626-638. 8. McRussell S (2008), Medial Sphenoid Ridge Meningiomas: Classification, Microsurgical Anatomy, Operative Nuances, and Long-term Surgical Outcome in 35 Consecutive Patients, Operative Neurosurgery, 62: 38-50. 9. Risi P, Uske A, de Tribolet N (1994), Meningiomas involving the anterior clinoid process, Br J Neurosurg, 8(3): 293-305. 10. Tobias S (2003), Management of surgical clinoidal meningiomas, Neurosurg Focus, 14 (6): 5-12.