Nhân bốn trường hợp xoắn mấu phụ tinh hoàn được phẫu thuật: Đặc điểm lâm sàng và siêu âm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 33 NHÂN BỐN TRƯỜNG HỢP XOẮN MẤU PHỤ TINH HOÀN ĐƯỢC PHẪU THUẬT: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM Nguyễn Hữu Chí*, Lê Cẩm Thạch*, Lê Thanh Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: trình bày đặc điểm lâm sàng và siêu âm trong xoắn mấu phụ tinh hoàn. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca Kết quả: 4 bệnh nhi tuổi trung bình 7,2(4-10 tuổi), thời gian đau vùng bìu 3,7 ngày, sốt 0/4, nôn ói 0/4, phản xạ da bìu (-) 3/3, da bìu phù nề đỏ 4/4. Hình ảnh siêu âm: nodule echo dày cạnh tinh hoàn 4/4, mào tinh to 3/4, tràn dịch tinh mạc phản ứng 3/4, tinh hoàn có kích thước và cấu trúc siêu âm bình thường 4/4, tưới máu tinh hoàn (+) 4/4. Chẩn đoán siêu âm xoắn mấu phụ tinh hoàn chính xác trước mổ 4/4. Kết luận: Xoắn mấu phụ tinh hoàn có thể chẩn đoán chính xác trước mổ dựa trên những dấu hiệu siêu âm và siêu âm Doppler, có thể xác định hoặc loại trừ xoắn tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn mào tinh. Từ khóa: xoắn, mấu phụ tinh hoàn, siêu âm. ABSTRACT TORSION OF A TESTICULAR APPENDAGE: CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS Nguyen Huu Chi, Le Cam Thach, Le Thanh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 33 - 37 Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic findings of torsion of a testicular appendage in children. Materials and methods: We reviewed all cases of torsion of testicular appendage operated in our hospital and having preoperative ultrasound. Results: 4 patient’s mean ages 7.2 (4-10 years old), pain duration 3.7 days, neither fever nor vomiting, negative cremasteric reflex 3/3, scrotal skin thickening 4/4. Sonographic findings: hyperechoic paratesticular nodule 4/4, epididymal enlargement ¾, reactive hydrocele ¾, normal size testicle and positive testicular vascularity 4/4. Preoperative ultrasound diagnosed exactly a torsion of a testicular appendage 4/4. Conclusion: Torsion of a testicular appendage can be diagnosed exactly based on sonographic signs and color doppler ultrasound can define or exclude a testicular torsion or an epididymitis. Keywords: Torsion, testicular appendage, sonographic imaging. MỞ ĐẦU Sưng đau vùng bìu cấp ở trẻ em khá thường gặp có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như xoắn tinh hoàn, viêm tinh hoàn mào tinh, xoắn mấu phụ tinh hoàn, thoát vị bẹn nghẹtnhưng cần cảnh giác với xoắn tinh hoàn, một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa, cần can thiệp sớm trong 6 giờ đầu, cơ may cứu được tinh hoàn cao, tới 90%. Tuy nhiên, xoắn mấu phụ tinh hoàn, có thể cho bệnh cảnh lâm sàng giống xoắn tinh hoàn, nhưng điều trị chủ yếu nội khoa. Nhân bốn trường hợp xoắn mấu phụ tinh hoàn, được chẩn đoán siêu âm chính xác trước mổ, nhưng bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ xoắn tinh hoàn nên được phẫu thuật, chúng tôi muốn * BV Nhi đồng I Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 0989986570 Email: dr_huuchi@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 34 mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm doppler màu, để có thể góp phần chẩn đoán và tránh can thiệp ngoại khoa quá mức. CA LÂM SÀNG Ca 1.Bệnh nhi N.Q.T 9 tuổi. SHS 104267/11. Vào viện lúc 18h30 ngày 25/03/2011 vì đau vùng bìu phải. Bé khởi phát đau từ 4 ngày nay, ngày càng tăng, không sốt, không ói, tiêu tiểu bình thường. Thăm khám thấy vùng bìu sưng đỏ, phản xạ da bìu (-). Bạch cầu máu bình thường. Siêu âm ghi nhận nodule echo dày cạnh mào tinh d=6mm, mào tinh hơi to, echo kém nhẹ có tăng tưới máu (H1.1.H.1.2). Tinh hoàn hai bên kích thước, cấu trúc đồng dạng. Có ít dịch tinh mạc, dạng dịch thuần nhất. Chẩn đoán siêu âm trước mổ: không thấy dấu gợi ý viêm hoặc xoắn tinh hoàn. Xoắn mấu phụ tinh hoàn phải. Bé được can thiệp phẫu thuật, ghi nhận tinh hoàn phải hồng hào, cạnh mào tinh phải có mẫu mô xoắn hoại tử tím, nghĩ xoắn mấu phụ tinh hoàn phải. Cắt phần mô hoại tử tím. Chẩn đoán sau mổ: xoắn hoại tử mấu phụ mào tinh phải. Hình 1: Nodule echo dày giữa tinh hoàn và mào tinh phải. Có ít dịch tinh mạc phản ứng Hình 2: Tưới máu tinh hoàn (+), tăng tưới máu mào tinh Hình 3: Hình đại thể xoắn mấu phụ tinh hoàn. Ca.2: Bé N.L.T.K. 4 tuổi. Số HS 342896/09. vào viện lúc 11h15 ngày 13/5/2010. Lý do nhập viện vì sưng đau vùng bìu trái. Khởi phát đau từ 3 ngày trước, không sốt, tiêu tiểu bình thường, đến ngày thứ ba, mẹ phát hiện bìu trái sưng đỏ, đau, nên khám và nhập viện. sinh hiệu và tiền căn không ghi nhận gì đặc biệt. Thăm khám ghi nhận bìu trái sưng đỏ, tinh hoàn trái sờ đau. Tinh hoàn phải trong bìu. Công thức máu, bạch cầu 10.470 (N:67,9%, L: 30%). Siêu âm ghi nhận tinh hoàn phải d=8x15,2mm, tinh hoàn trái 9,3x15mm, cấu trúc tinh hoàn đồng dạng, giữa tinh hoàn và mào tinh trái, có nodule echo dày 5mm. Tưới máu tinh hoàn và mào tinh bên trái (+). Có ít dịch tinh mạc. Chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn trái. Do lâm sàng bìu sưng đỏ và sờ đau, nên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 35 không loại trừ xoắn tinh hoàn, quyết định mổ (Hình 5). Chẩn đoán sau mổ xoắn mấu phụ tinh hoàn trái. Hình 4: Nodule cạnh tinh hoàn trái (->) Tinh hoàn cấu trúc đồng dạng Hình 5: Hình đại thể mấu phụ tinh hoàn xoắn hoại tử đen Ca 3. Bé V.N.D T, 10 tuổi. SHS 173646/11. Vào viện lúc 16h ngày 28/04/2011. Lý do nhập viện vì sưng đau vùng bìu (P) từ 3 ngày nay, không sốt, không ói, tiêu tiểu bình thường. Khám thấy bìu phải sưng đỏ, phù nề, tinh hoàn phải sưng đau. Hình ảnh siêu âm ghi nhận tinh hoàn (P) d = 13,8 x 20 mm, (T) d = 11,2 x 21,6 mm. Tràn dịch tinh mạc bên (P), ít fibrin. Phù nề da bìu bên (P). Giữa tinh hoàn- mào tinh (P) có nodule echo dày không đồng nhất d=6,3 x 10,9 mm. Tăng tưới máu tinh hoàn và mào tinh. Kết luận: Hiện không thấy dấu gợi ý viêm hoặc xoắn tinh hoàn. Xoắn mấu phụ tinh hoàn (P). Do lâm sàng nghĩ xoắn tinh hoàn, nên bé được can thiệp phẫu thuật và ghi nhận có 5cc dịch lẫn máu cũ. Tinh hoàn và mào tinh bình thường. Phần phụ mào tinh d=3mm, xoắn đen. Cắt phần phụ bị xoắn. Hình 6: Bìu phải sưng nhẹ, da bìu phù nề đỏ Hình 7: nodule giữa tinh hoàn và mào tinh, trung tâm echo kém, vòng ngoại vị echo dày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 36 Hình 8: Tưới máu tinh hoàn(+) Không tưới máu trong nodule Ca 4. Bé Đ.T.M.T, 6 tuổi. SHS 437499/10. Vào viện lúc 9h30 ngày 29/04/2011. Lý do nhập viện vì sưng đau vùng bìu phải từ 5 ngày nay, không sốt, tiêu tiểu bình thường. Bé được khám và điều trị phòng khám tư với cefixime và giảm đau., không giảm nhập viện. Thăm khám lúc nhập viện ghi nhận bìu phải sưng nhẹ, hơi đỏ, đau. Công thức máu, bạch cầu 9870 (N:53,3%, L: 41,5%). Chẩn đoán theo dõi xoắn tinh hoàn. Hình 9: Cấu trúc tinh hoàn đồng dạng Mào tinh hơi to. Ít dịch tinh mạc. Siêu âm ghi nhận phù nề da bìu, tràn dịch tinh mạc (P). Tinh hoàn (P) d=10,6x15mm, (T) d=9x15,3mm. Cấu trúc tinh hoàn đồng dạng. Tưới máu tinh hoàn, mào tinh (+). Mào tinh (P) hơi to d=6,5mm. Ở khoảng giữa tinh hoàn, mào tinh (P) có 1 nodule echo dày, có đường viền echo kém d=4mm. Kết luận: Hiện không thấy dấu gợi ý viêm hoặc xoắn tinh hoàn. Xoắn mấu phụ tinh hoàn (P). Do lâm sàng nghi ngờ xoắn tinh hoàn, bé được can thiệp phẫu thuật và xác định mấu phụ tinh hoàn phải, xoắn hoại tử đen. Hình 10: Nodule echo dày cạnh mào tinh Hình 11: Tưới máu tinh hoàn và mào tinh BÀN LUẬN Phần phụ tinh hoàn (appendix testis) hay còn gọi là mấu phụ tinh hoàn (hydatique de Morgagni) di tích ống tuyến Muller, nằm ở cực trên tinh hoàn hoặc giữa tinh hoàn mào tinh và dính vào màng bao tinh mạc. Mấu phụ mào tinh (epididymal appendix), di tích ống wolff, dính vào đầu mào tinh bởi cuống dài 1-12mm. Cả hai loại mấu phụ đều có cuống, nên có thể bị xoắn, 92% xoắn mấu phụ tinh hoàn, 25% xoắn mấu phụ mào tinh. Hầu hết xoắn mấu phụ đều teo, triệu chứng biến mất với điều trị hỗ trợ. Ngoại khoa chỉ thực hiện triệu chứng còn kéo dài. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 37 Thực tế, mấu phụ xoắn, sẽ nhồi máu hoại tử, đứt cuống và vôi hóa, tạo sỏi vùng bìu. Xoắn mấu phụ tinh hoàn, nguyên nhân thường gặp nhất gây đau vùng bìu cấp ở trẻ tiền dậy thì, với tần suất 26-67%, đỉnh cao tần suất giữa 6 và 12 tuổi. Có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng tương tự xoắn tinh hoàn hay viêm tinh hoàn mào tinh, nhưng thường không có buồn nôn hay ói. Dấu hiệu lâm sàng điển hình mass cạnh tinh hoàn chắc tròn, nhỏ, di động, đau và thường kèm đốm màu xanh nhạt ở da bìu. Ca 4 trường hợp xoắn mấu phụ trong lô nghiên cứu, tuổi trung bình 7,2 (4-10 tuổi) đều khởi phát đau không dữ dội, thời gian bệnh trung bình 3,7 ngày, có sưng phù nề đỏ da bìu, nhưng không sốt và không có dấu Gouverneur (đây là dấu hiệu tinh hoàn bị kéo lên cao và nằm ngang, trong trường hợp bị xoắn tinh hoàn). Nếu lâm sàng không điển hình nên thực hiện siêu âm để tránh can thiệp ngoại khoa không cần thiết. Hình ảnh siêu âm, mass hình tròn hay bầu dục, dạng đặc, kích thước thay đổi, kèm trung tâm echo kém, rim echo dày nằm cạnh cực trên tinh hoàn hoặc mào tinh và tưới máu bình thường. Tràn dịch tinh mạc phản ứng, da bìu dày, tinh hoàn và mào tinh có thể hơi to, echo kém. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của tác giả Strauss S, và nên thực hiện mặt cắt dọc và ngang, ngay trên mào tinh để định vị mấu phụ xoắn vặn và to ra(4). Trong xoắn cấp, hình ảnh mấu phụ bị xoắn không có tưới máu và mào tinh tăng tưới máu. Trong giai đoạn trễ (> 1 ngày) vùng tăng tưới máu phản ứng có thể bao quanh mấu phụ, tùy thuộc mức độ và tiến trình viêm nhiễm, tinh hoàn có thể bình thường hoặc tăng tưới máu. Trong lô nghiên cứu, đều ghi nhận nodul echo dày mà trung tâm echo kém nằm tinh hoàn và mào tinh, mào tinh hơi to 2/4 ca có tăng tưới máu. Theo tác giả Hesser U và cs, siêu âm có độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 75%, giá trị tiên đoán dương 93% trong chẩn đoán xoắn mấu phụ tinh hoàn(3). Đặc biệt kích thước tinh hoàn trong giới hạn bình thường và còn tưới máu, hình ảnh này cho phép chúng tôi loại trừ viêm hoặc xoắn tinh hoàn. Theo nghiên cứu của Baker và Al Mufti cs, siêu âm doppler chẩn đoán xoắn tinh hoàn có độ nhạy 88,9- 100% và độ đặc hiệu 98,8 -97%(2). Hơn nữa, 15-38% ban xuất huyết dạng thấp, có biểu hiện tinh hoàn và mào tinh, biểu hiện viêm phù nề da bìu (đây là bệnh lý viêm mạch máu) và phù nề da bìu cấp vô căn, lâm sàng có thể lầm lẫn với viêm hoặc xoắn tinh hoàn, tuy nhiên việc thăm khám lâm sàng kỹ, chẳng hạn như sự hiện diện ban xuất huyết gần như luôn có (100%), ở bệnh nhân bị scholein henoch và hình ảnh siêu âm phù nề da bìu, cấu trúc siêu âm tinh hoàn bình thường, không có điểm đau khu trú khi đặt đầu dò và không có nodule echo dày bất thường nằm cạnh tinh hoàn, cho phép chúng tôi loại trừ chẩn đoán xoắn mấu phụ mào tinh, viêm hoặc xoắn tinh hoàn. KẾT LUẬN Xoắn mấu phụ tinh hoàn, một nguyên nhân gây đau vùng bìu cấp, có đặc điểm lâm sàng dễ lầm lẫn với viêm hoặc xoắn tinh hoàn. Siêu âm doppler có thể chẩn đoán chính xác xoắn mấu phụ mào tinh cũng như cho phép loại trừ viêm hoặc xoắn tinh hoàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al Mufti RA, Ogedegde AK, Lafferty K (1995). The use of Doppler ultrasound in theclinical management of acute testicular pain. Br J Urol;76:625-7. 2. Baker LA, Sigman D, Mathew RI, et al (2000). An analysis of clinical outcome usingColor Doppler testicular ultrasound for testicular torsion. J Pediatr, 105:604-7. 3. Hesser U, Rosenborg M (1993), Gray-scale sonography in torsion of the testicular appendages, Pediatr Radiology,23(7), p532-32. 4. Merrot T et al (2008), la bourse aigue de l’enfant: corrélation radiocliniques, Pro Urol, 5. Strauss S, Faingold R (1997), Torsion of the testicular appendages: Sonographic appearance, J ultrasound Med, 16(3), p188-192